Деформация Хаглунда представляет собой костный выступ в области заднелатерального угла пяточной кости, клинически проявляющийся болевым синдромом и отеком в задней части пятки, особенно в зоне прикрепления ахиллова сухожилия [1][2].
Формирование данной деформации нередко сопровождается развитием ретрокальканеального бурсита, усугубляющего симптоматику [3]. Врожденные или приобретённые кавоварусные изменения формы стопы могут способствовать увеличению механической нагрузки на заднюю часть пятки, усиливая проявления патологии.
Патология была впервые описана Патриком Хаглундом в 1928 году [4].
До формализации термина использовались описательные обозначения, такие как «удар насоса» и «зимний каблук», отражающие провоцирующую роль жёсткой задней части обуви в развитии болевого синдрома и воспалительной реакции в области задней поверхности пятки [3].
Причины возникновения
Деформация Хаглунда чаще всего диагностируется у женщин в возрасте от 15 до 35 лет, особенно при регулярном ношении обуви с высоким каблуком. Также патология нередко встречается у лиц, занимающихся бегом и другими видами спорта с ударной нагрузкой [6].
К предрасполагающим факторам относятся [6]:
- Наследственная предрасположенность — наличие анатомических особенностей костной структуры стопы, способствующих развитию деформации.
- Высокий продольный свод стопы (pes cavus) — приводит к наклону заднего отдела пятки в сторону ахиллова сухожилия, увеличивая механическое трение и раздражение.
- Снижение эластичности ахиллова сухожилия — способствует повышенной компрессии на ретрокальканеальную область, особенно при движении.
- Паттерн ходьбы с доминированием опоры на пяточный отдел — может вызывать преждевременный износ подошвы и провоцировать смещение пятки внутрь, что усиливает трение между сухожилием и задним отделом пяточной кости.
- Избыточная масса тела — увеличивает механическую нагрузку на заднюю часть стопы.
- Перенесённые травмы — могут способствовать нарушению биомеханики стопы.
- Неподходящая или сдавливающая обувь — тесные задники усиливают давление на область выступа пяточной кости, способствуя воспалению синовиальной сумки и формированию симптомокомплекса деформации Хаглунда.
Патогенетически основную роль играет повторяющееся механическое раздражение заднего отдела пяточной кости, вызывающее воспаление бурсы и прогрессирующее формирование костного выступа.
Клиническая картина
Основные симптомы деформации Хаглунда обусловлены механическим раздражением заднего отдела пяточной кости и вторичным воспалением ретрокальканеальной бурсы. Типичными клиническими проявлениями являются [6]:
- Выраженное костное утолщение в заднелатеральной части пятки
Визуализируется или пальпируется в зоне прикрепления ахиллова сухожилия. Может иметь форму заметного выступа, особенно при тыльном сгибании стопы. - Боль в заднем отделе пятки
Усиливается при ношении тесной или жёсткой обуви, при пальпации и во время активности, особенно при ходьбе вверх по склону или при вставании на носки. - Покраснение и отёк мягких тканей в зоне прикрепления ахиллова сухожилия
Связаны с воспалением ретрокальканеальной бурсы, возникающим в результате постоянного трения о задник обуви. - Усугубление симптоматики при ношении обуви с жёстким задником
Особенно характерны обострения при использовании обуви с высоким или плотным каблуком, оказывающим давление на заднюю часть пятки и усиливающим раздражение бурсы и ахиллова сухожилия.
В отдельных случаях возможно развитие ассоциированного ретрокальканеального бурсита и тендинопатии ахиллова сухожилия, что усиливает болевой синдром и нарушает функцию голеностопного сустава.
Диагностика деформации Хаглунда
Диагностика деформации Хаглунда основывается на комплексной клинико-инструментальной оценке, включающей сбор анамнеза, физикальное обследование и визуализирующие методы [1].
Анамнез и клиническое обследование
- Оценка жалоб на боль в заднем отделе пятки, характера боли и факторов, усиливающих симптоматику (ношение обуви с жёстким задником, физическая нагрузка).
- Пальпация области прикрепления ахиллова сухожилия и ретрокальканеальной бурсы.
- Визуальный осмотр на наличие костного выступа.
Функциональные тесты, направленные на воспроизведение боли:
- удлинение ахиллова сухожилия (например, прыжки на носках) — провоцирует болевой синдром при наличии тендинопатии;
- компрессионная нагрузка (например, выпад) — усиливает симптомы при воспалении бурсы;
- комбинированные тесты — позволяют оценить взаимодействие различных компонентов поражения (кости, сухожилия, бурсы).
Инструментальные методы
- Рентгенография стопы (латеральная проекция)
Позволяет выявить увеличение заднелатерального угла пяточной кости (костный выступ) и оценить степень деформации [1]. - Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Используется для оценки состояния ретрокальканеальной бурсы и ахиллова сухожилия: наличие отека, гиперваскуляризации, утолщения или частичного разрыва [1]. - Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Обеспечивает наиболее полную визуализацию мягкотканевых структур, включая бурсу, сухожилие и возможные участки костного отека.
Дифференциальная диагностика
Следует исключить следующие состояния:
- тендинопатия ахиллова сухожилия (дегенеративные изменения и воспаление сухожилия) [6];
- изолированный ретрокальканеальный бурсит без наличия костного выступа [1].
Комплексная диагностика позволяет точно определить структуру, вовлечённую в патологический процесс, и выбрать соответствующую тактику лечения.
Методы лечения деформации Хаглунда
Тактика лечения деформации Хаглунда зависит от выраженности симптомов, степени костного выступа, вовлечения ретрокальканеальной бурсы и ахиллова сухожилия. Цель терапии — устранение болевого синдрома, уменьшение воспаления и восстановление функции голеностопного сустава и стопы.
Консервативная терапия
Консервативное лечение направлено на облегчение симптомов и уменьшение воспаления. Однако оно не устраняет сам костный выступ, являющийся анатомической причиной патологии. Основные меры включают:
- Противовоспалительная терапия
Использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) с целью уменьшения боли и отека. - Избегание кортикостероидных инъекций
Инъекции в область ахиллова сухожилия или ретрокальканеальной бурсы противопоказаны, поскольку они значительно повышают риск разрыва ахиллова сухожилия. - Коррекция обуви
Использование обуви с мягким задником, ортопедических стелек, силиконовых подпяточников для снижения давления на задний отдел пятки. - Реабилитация:
- упражнения на растяжку ахиллова сухожилия и трицепса голени;
- методы снижения воспаления (ультразвук, криотерапия);
- мобилизацию мягких тканей;
- обучение модификации двигательной активности (например, избегание обуви с жестким задником, беговых тренировок по склонам).
Реабилитологи играют важную роль в ведении пациентов с деформацией Хаглунда, особенно при наличии сопутствующего ретрокальканеального бурсита.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство рассматривается в случае неэффективности консервативной терапии и персистирующей боли. Варианты операций включают:
- Удаление костного выступа (экзостэктомия)
Полное или частичное иссечение костной протрузии в заднелатеральной части пяточной кости. Важно избегать чрезмерного удаления кости, чтобы не повредить ахиллово сухожилие. При этом сохраняется высокий риск его вторичного разрыва. - Клиновидная остеотомия пяточной кости
Методика, описанная Кеком и Келли, предполагает закрывающую остеотомию с коррекцией положения задней части пяточной кости и снижением давления на ахиллово сухожилие [8].
Хирургическое лечение должно сопровождаться последующей реабилитацией, включая иммобилизацию, постепенное возвращение к нагрузкам, восстановление объема движений и силы мышц задней поверхности голени.
Протокол реабилитации при деформации Хаглунда
Реабилитация после резекции костной протрузии при деформации Хаглунда требует поэтапного и осторожного подхода с учётом риска травмы ахиллова сухожилия, особенно если во время операции проводилось его отсоединение и повторное прикрепление. Полное восстановление может занять до 12 месяцев.
Этап 1. Острая фаза (0-10 дней)
Цели:
- контроль отёка и боли;
- защита тканей и предотвращение повреждений;
- начало безопасной мобилизации.
Рекомендации:
- протокол PRICE (защита, покой, холод, компрессия, приподнятое положение);
- использование ботинка (walker boot) или ортеза ниже колена для иммобилизации;
- нагрузка вариабельна: от полной иммобилизации до мобилизации без опоры (по решению хирурга);
- растяжка ахиллова сухожилия противопоказана, если оно было повреждено или производился шов [11][12][13]
Этап 2. Подострая фаза (10 дней – 6 недель)
Цели:
- прогрессия нагрузок;
- защита тканей;
- контроль воспаления.
В случае отсутствия дебридмента/шва ахиллова сухожилия:
- ботинок с приподнятой пяткой;
- прогрессия от частичной нагрузки к полной нагрузке с поддержкой (~4 недели).
В случае дебридмента/шва ахиллова сухожилия:
- ботинок или гипс в положении эквинуса;
- полная иммобилизация и отсутствие нагрузки в течение 4 недель.
Дополнительно:
- методы контроля отека и боли по необходимости.
Этап 3. Ранняя реабилитация (6-12 недель)
Цели:
- восстановление нормальной ходьбы;
- улучшение подвижности и силы;
- начало функциональных упражнений.
Рекомендации:
Без повреждения сухожилия:
- снятие ботинка;
- разрешение полной нагрузки на ногу.
После шва ахиллова сухожилия:
- продолжение использования ботинка;
- прогрессия от частичной до полной нагрузки с поддержкой (~4 недели).
Дополнительно:
- мобилизация послеоперационного рубца (начинается после полного заживления кожи);
- контроль остаточного отека.
Этап 4. Фаза функционального восстановления (12 недель и более)
Цели:
- возвращение к повседневной и спортивной активности;
- восстановление силы, выносливости и проприоцепции.
Рекомендации:
- прекращение использования ортезов и вспомогательных средств при ходьбе;
- упражнения на укрепление мышц голени, стопы, сгибателей бедра;
- упражнения на баланс и проприоцепцию;
- тренировки на выносливость (например, велотренажёр, бассейн);
- контроль за симптомами перегрузки и отеком (при необходимости) [13].
Упражнения при деформации Хаглунда
Упражнения при деформации Хаглунда включены в комплекс упражнений для голеностопного сустава и пальцев стопы.
Профилактика деформации Хаглунда
Профилактические мероприятия направлены на снижение механического раздражения в области заднего края пяточной кости и прикрепления ахиллова сухожилия. В основе профилактики лежит модификация внешних факторов и коррекция биомеханических нарушений, способствующих развитию патологии.
1. Образование и консультирование пациента
- Информирование пациента о характере патологии и значении профилактики.
- Объяснение связи между обувью, положением стопы и развитием симптомов.
2. Модификация предрасполагающих факторов
Обувь:
- рекомендована обувь с мягкой задней частью или без задника;
- избегать жёстких, тесных или натирающих моделей.
Поддержка пятки:
- использование мягких подпяточников или ортопедических подкладок для снижения давления в области пяточной кости.
Ортопедические рекомендации:
- направление к ортопеду при наличии высоких сводов стопы или кавоварусной постановки пятки;
- подбор индивидуальных ортопедических стелек.
3. Коррекция образа жизни
Контроль массы тела:
- рекомендации по снижению веса (при избыточной массе тела), поскольку дополнительная нагрузка на заднюю часть пятки повышает риск раздражения мягких тканей.
Физическая активность:
- избегать тренировок по твёрдому покрытию;
- минимизировать бег в гору;
- поддерживать адекватный объём восстановительных мероприятий после нагрузок.
4. Растяжка ахиллова сухожилия
Регулярное выполнение упражнений на растяжку для снижения ригидности ахиллова сухожилия и уменьшения давления на ретрокальканеальную область [9][10]
Заключение
Деформация Хаглунда представляет собой костное разрастание в заднелатеральной области пяточной кости, нередко сопровождающееся ретрокальканеальным бурситом. Это состояние преимущественно встречается у молодых женщин, особенно при наличии предрасполагающих биомеханических факторов, таких как высокий свод стопы, тугое ахиллово сухожилие, а также при ношении неподходящей обуви. Клинически проявляется болью, отеком и ограничением подвижности в задней части пятки.
Консервативное лечение направлено на устранение воспаления, снижение раздражающих факторов (в том числе модификацию обуви) и выполнение эксцентрических упражнений для ахиллова сухожилия. В случаях, когда консервативная терапия оказывается неэффективной, может быть показано хирургическое вмешательство. Оно включает частичное или полное удаление костного выступа, однако связано с риском повреждения или разрыва ахиллова сухожилия. В отдельных случаях применяют закрытую клиновидную остеотомию пяточной кости (по методике Кека и Келли).
Таким образом, ранняя диагностика, индивидуальный подбор методов лечения и мультидисциплинарный подход играют ключевую роль в успешном ведении пациентов с деформацией Хаглунда.
МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой
Ортопед в Тюмени - консультация врача