Импинджмент-синдром тазобедренного сустава, или фемороацетабулярный импинджмент — это клинический синдром, возникающий вследствие аномального контакта между головкой/шейкой бедренной кости и краем вертлужной впадины при движениях в тазобедренном суставе. Он сопровождается болью, ограничением амплитуды движений и характерными изменениями на МРТ или рентгенограммах [1][2].
Фемороацетабулярный импинджмент представляет собой динамическое нарушение биомеханики тазобедренного сустава, при котором постоянное механическое трение между элементами сустава приводит к повреждению суставной губы и хряща. При отсутствии своевременной диагностики и лечения это может стать причиной раннего остеоартроза тазобедренного сустава [3].
Морфологические конфликты
Импинджмент-синдром тазобедренного сустава связан с определёнными изменениями формы бедренной кости и вертлужной впадины, которые приводят к механическому конфликту в тазобедренном суставе при движении. Различают два основных морфотипа:
1. Морфология кулачка
Характеризуется уплощением или аномальной выпуклостью на переходе головки в шейку бедренной кости. Это приводит к несферичности головки бедра и нарушению её конгруэнтности с вертлужной впадиной, особенно при сгибании и внутренней ротации бедра.
- Чаще встречается у мужчин [3][5].
- Может приводить к отслаиванию суставного хряща от субхондральной кости [2].
2. Морфология клещей
Характеризуется чрезмерным покрытием головки бедренной кости вертлужной впадиной — либо в отдельных участках, либо по всему краю.
- Чаще встречается у женщин [3][5].
- Ассоциируется с повреждением суставной губы (лабрума) за счёт хронической компрессии [2].
3. Смешанная морфология
Комбинирует элементы и «кулачка», и «клещей». Наиболее часто встречающийся вариант.
- По данным одного исследования — до 85 % всех случаев БВИ [3].
- Однако в когорте среднего возраста частота смешанной морфологии составила всего 2 % [5].
4. Морфология без симптомов
Примерно у 30% населения имеются признаки морфологических изменений, при этом симптоматика отсутствует [8].
- До 25 % мужчин и 10 % женщин демонстрируют признаки морфологии кулачка хотя бы в одном бедре.
- Морфология клещей выявляется у 6–7 % мужчин и 10 % женщин [5].
Таким образом, наличие морфологических изменений не является достаточным для постановки диагноза импинджмент-синдрома тазобедренного сустава. Необходимо сочетание симптомов, клинических признаков и визуализационных находок [2].
Последствия морфологических конфликтов:
- повреждение суставной губы (лабрума) и хряща;
- развитие остеоартроза тазобедренного сустава [3][9];
- нарушения метаболизма в хряще, суставной оболочке и лабруме, особенно в условиях хронической нагрузки [9].
Дополнительные патогенетические факторы
Casartelli и соавт. (2016) подчёркивают, что мышечные дисфункции также могут играть ключевую роль в развитии симптоматического импинджмент-синдрома тазобедренного сустава [10]:
- слабость глубоких стабилизаторов тазобедренного сустава нарушает контроль над движением головки бедренной кости;
- это способствует переднему смещению головки, увеличению нагрузки на губу и усилению ноцицептивной чувствительности;
- повторная микротравматизация ведёт к нейрохимическим изменениям — активации рецепторов боли, включая вещество P [10].
Факторы риска
Согласно систематическому обзору, проведённому Чаудри и Айени (2014), развитие импинджмент-синдрома тазобедренного сустава имеет многофакторную природу [3]. Несмотря на наличие определённых морфологических предикторов, окончательные механизмы формирования патологии остаются не до конца изученными. На сегодняшний день выделяют следующие возможные этиологические факторы:
1. Внутренние (генетические и половые) факторы
Наличие рентгенологических признаков морфологических изменений у бессимптомных родственников (например, братьев и сестёр пациентов с установленным диагнозом импинджмент-синдрома тазобедренного сустава) указывает на возможный наследственный компонент [3].
Отмечена половая предрасположенность:
- морфология кулачка чаще встречается у мужчин;
- морфология клещей — у женщин [3].
2. Спортивная нагрузка в подростковом возрасте
Повторяющиеся сгибательно-ротационные движения в тазобедренном суставе в период активного роста могут привести к адаптивному ремоделированию проксимального отдела бедренной кости.
Особенно подвержены:
- спортсмены, занимающиеся хоккеем, футболом, баскетболом;
- лица, подвергающиеся частой супрафизиологической нагрузке на бедро в период полового созревания [3].
3. Анамнез заболеваний тазобедренного сустава в детстве
Болезни, нарушающие нормальное формирование формы бедренной головки, такие как:
- эпифизиолиз проксимального отдела бедренной кости
- болезнь Легга-Кальве-Пертеса
— могут предрасполагать к аномальному контурированию шейки/головки бедра и, в итоге, к развитию морфологии, связанной с импинджмент-синдромом тазобедренного сустава [3]
4. Травматические деформации
Неправильное сращение после переломов шейки бедра может привести к несферичности головки и формированию морфологии кулачка [3].
5. Ятрогенные изменения после хирургической коррекции
Избыточная хирургическая коррекция, особенно при операциях по поводу дисплазии тазобедренного сустава, может вызвать чрезмерное покрытие вертлужной впадиной и способствовать формированию морфологии клещей [3].
Клиническая картина
Пациенты с импинджмент-синдромом тазобедренного сустава, как правило, предъявляют жалобы на боль в паху и тазобедренном суставе, нередко сопровождающуюся ощущением скованности, щелчков, защемления или уступания. Боль, как правило, провоцируется движениями, предполагающими сгибание и ротацию бедра: приседания, занятия спортом с ускорением, подъем по лестнице, длительное сидение [12].
Согласно Уорикскому консенсусу (2016), диагностика импинджмент-синдрома тазобедренного сустава основывается на триаде:
- клинические симптомы;
- объективные данные осмотра;
- результаты визуализации [2].
Основной симптом: боль в паху или передней поверхности бедра, возникающая при определённых положениях или движениях [2].
Дополнительно возможны:
- боль в ягодичной области, спине [2][13];
- ограничение амплитуды движений, особенно внутренней ротации при сгибании [2][11];
- ощущения щелчка, защемления, уступания [2][13].
Диагностика импинджмент-синдрома тазобедренного сустава
На сегодняшний день не существует патогномоничного теста для диагностики импинджмент-синдрома тазобедренного сустава [2].
Наиболее распространённый тест — провокация боли при внутренней ротации бедра в положении сгибания и приведения. Этот тест чувствителен, но не обладает достаточной специфичностью [2][15].
Функциональное тестирование:
- Тест приседания на одной ноге может выявить слабость отводящих мышц и спровоцировать боль при сгибании тазобедренного сустава [13].
- Ходьба по лестнице — более провокационный тест, чем обычная ходьба, из-за большего объёма сгибания тазобедренного сустава [13].
В литературе упоминается снижение силы сгибателей и приводящих мышц бедра, однако большинство исследований не включали группы с бессимптомным импинджмент-синдромом тазобедренного сустава, что требует осторожности при интерпретации результатов [11]
Предполагается, что слабость может проявляться в первую очередь на функциональном уровне, а не при максимальном усилии [11].
Ограничения диагностики
- Отмечена низкая специфичность одиночных тестов, таких как FADIR (Flexion-Adduction-Internal Rotation), что повышает риск ложноположительных результатов [14].
- Для повышения точности диагностики рекомендуется использовать кластер тестов и разработку клинического прогностического правила, обеспечивающего как чувствительность, так и специфичность [14].
Визуальная диагностика
Первоначальная визуализация при подозрении на импинджмент-синдром тазобедренного сустава включает:
- обзорную рентгенографию таза;
- боковую рентгенографию проксимального отдела бедра.
Эти методы позволяют оценить морфологию кулачка и клещей, а также исключить другие патологии, такие как остеоартроз, дисплазия, переломы [2].
Если клиническая картина остаётся неясной или требуется оценка структурных повреждений (лабрум, суставной хрящ), рекомендуется:
- МРТ-артрография (МРА) — предпочтительный метод по сравнению с обычной МРТ при оценке лабрума и хряща [16];
- компьютерна томография (КТ) — используется для трёхмерной оценки костной морфологии.
Стоит отметить, что современные МРТ 3Т по точности, как минимум, эквивалентны 1,5Т МР-артрографии [16].
Несмотря на широкое использование, роль расширенной визуализации остаётся дискуссионной:
- Reiman и соавт. (2017) показали, что у пациентов с высокой вероятностью импинджмент-синдрома тазобедренного сустава (в ортопедических центрах) МРТ/МРА мало повышают диагностическую ценность [17];
- Cunningham и соавт. (2017) не выявили экономической эффективности использования МРА/МРТ в дополнение к тщательному клиническому обследованию [18].
Дифференциальная диагностика
При острой боли в тазобедренной области следует исключить следующие патологии:
- опухоли;
- инфекции, включая септический артрит и остеомиелит;
- переломы;
- аваскулярный некроз головки бедренной кости [20].
У спортсменов необходимо также рассматривать:
- патологию паховой области;
- повреждение приводящих мышц;
- спортивную пубалгию [13].
Методы лечения импинджмент-синдрома тазобедренного сустава
На сегодняшний день отсутствуют высококачественные доказательства, определяющие оптимальный метод лечения импинджмент-синдрома тазобедренного сустава. Согласно Соглашению Уорика (2016), выбор терапии должен быть основан на совместном принятии решений с пациентом, принимая во внимание индивидуальные особенности и предпочтения [2]. Необходимы дальнейшие рандомизированные исследования, сравнивающие хирургическое и консервативное лечение, а также оценивающие, может ли операция предотвращать прогрессирование остеоартроза [15].
Артроскопия тазобедренного сустава является наиболее распространённой процедурой при импинджмент-синдроме тазобедренного сустава. Она может включать:
- феморопластику (коррекцию головки/шейки бедренной кости);
- ацетабулопластику (моделирование ободка вертлужной впадины);
- восстановление или декортикацию лабрума [23].
Проведение операции несет риски осложнений и неудовлетворительных результатов:
- увеличение объёма движений в сагиттальной плоскости, но не во фронтальной;
- нет улучшений при подъёме по лестнице без послеоперационной реабилитации [11].
По данным систематического обзора (2017), общая частота осложнений после артроскопии тазобедренного сустава составляет 3,3 % [25]. Среди возможных осложнений:
- нейропраксия;
- повреждение хряща / лабрума;
- гетеротопическое окостенение;
- повреждение сосудов, кожи, нервов;
- инфекции;
- переломы, нестабильность, тендинит, аваскулярный некроз [15][25].
Эти риски подчеркивают необходимость тщательного отбора пациентов и информированного согласия.
Добавление структурированной реабилитации к хирургическому лечению улучшает результат. В исследовании [22] пациенты, получавшие реабилитацию, показали клинически значимое улучшение через 14 недель после артроскопии по сравнению с группой без реабилитации.
Реабилитация при импинджмент-синдрома тазобедренного сустава
Согласно Casartelli и соавт. (2016), основной целью консервативного подхода при импинджмент-синдроме тазобедренного сустава должно быть улучшение нервно-мышечной функции и восстановление динамической стабильности тазобедренного сустава [10]. Это особенно важно при наличии слабости глубокой мускулатуры, которая может привести к переднему смещению головки бедренной кости и перегрузке суставных структур.
Рекомендуемые направления реабилитации:
- укрепление глубоких наружных ротаторов, отводящих мышц и сгибателей тазобедренного сустава;
- тренировка стабильности кора и постурального контроля;
- упражнения в поперечной, фронтальной и сагиттальной плоскостях;
- снижение нагрузки на лабрум для уменьшения ноцицептивной активности и воспаления [10].
В рандомизированном контролируемом исследовании Mansell и др. (2018) сравнивали оперативное лечение и индивидуализированную реабилитацию у пациентов с импинджмент-синдромом тазобедренного сустава и/или разрывом лабрума [26]. Оба подхода не показали статистически значимых различий по результатам через 2 года, а средние показатели улучшения были скромными в обеих группах. Отмечался высокий процент перехода из группы реабилитации в хирургическую. Кроме того:
- 15% перенесли повторные операции;
- у 11,4% был диагностирован остеоартроз тазобедренного сустава.
Исследование Newcomb и соавт. (2018) показало, что использование ортеза Don Joy S.E.R.F. изменяет кинематику тазобедренного сустава, ограничивая движения, провоцирующие импинджмент (сгибание, внутренняя ротация, приведение). Однако:
- болевые ощущения и функциональные исходы не улучшились даже при ежедневном использовании в течение 4 недель;
- эффект может быть ограничен подгруппой пациентов.
Широкое применение ортезирования при импинджмент-синдрома тазобедренного сустава не рекомендуется.
Упражнения при импинджмент-синдроме тазобедренного сустава
Упражнения при импинджмент-синдроме тазобедренного сустава включены в комплекс упражнений для тазобедренного сустава.
Прогноз при импинджмент-синдроме тазобедренного сустава
Пациенты с симптоматическим импинджмент-синдромом тазобедренного сустава, получающие лечение, часто сообщают об улучшении симптомов и возвращении к повседневной активности. Однако в настоящее время долгосрочный прогноз остается неясным, включая влияние лечения на риск развития остеоартроза тазобедренного сустава в будущем [2].
Согласно заключениям Соглашения Уорика по БВИ (2016):
- симптомы импинджмент-синдрома тазобедренного сустава имеют тенденцию к прогрессированию при отсутствии лечения;
- вмешательства (консервативные или хирургические) могут снижать выраженность симптомов, однако достоверных доказательств их профилактического эффекта в отношении остеоартроза не получено [2].
Таким образом, терапевтическое вмешательство может быть оправдано с точки зрения контроля симптомов и улучшения функции, но не следует рассматривать его как средство достоверной профилактики дегенеративных изменений. Требуются дополнительные долгосрочные исследования, чтобы оценить клиническую и структурную динамику состояния при различных стратегиях лечения.
МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой
Ортопед в Тюмени - консультация врача