Ишиас — это изнуряющее состояние, характеризующееся болью, парестезиями и/или мышечной слабостью в зоне иннервации седалищного нерва или соответствующего пояснично-крестцового нервного корешка.
Распространённой ошибкой является обобщённое применение термина «ишиас» ко всем случаям боли в пояснице или корешковой боли в нижних конечностях [1].
Ишиас — это клинический диагноз, основанный на наличии иррадиирующей боли в одной ноге, сопровождающейся или не сопровождающейся неврологическими нарушениями (парестезии, слабость) [2]. Эти симптомы являются следствием компрессии или поражения седалищного нерва либо его корешков.
Распространенность ишиаса
- Ежегодная заболеваемость составляет от 1% до 5% населения.
- Распространённость на протяжении жизни — от 10% до 40%.
- Гендерных различий не отмечается — мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой.
- Пик заболеваемости приходится на четвёртое десятилетие жизни.
- Ишиас редко диагностируется у лиц младше 20 лет, за исключением случаев травм [1].
Факторы, повышающие риск ишиаса:
- снижение общего состояния здоровья, включая наличие сопутствующих хронических заболеваний и курение;
- психологические аспекты, в частности депрессия, также повышают риск [5].
Физическая активность влияет на заболеваемость по-разному:
- у лиц с ранее перенесёнными эпизодами ишиаса физическая активность может провоцировать рецидив;
- у тех, кто не сталкивался с ишиасом ранее, физическая активность снижает риск его развития [1].
Профессиональные факторы риска:
- работа на станках;
- вождение грузовых автомобилей;
- профессии, связанные с неудобным положением тела или воздействием вибрации на позвоночник [4][5].
Причины возникновения
Любой фактор, оказывающий структурное воздействие на седалищный нерв или вызывающий его компрессию, может привести к развитию симптомов ишиаса. Помимо этого, симптомы могут возникать и при повреждении самого нерва (например, вследствие травмы), что проявляется болью, слабостью, парестезиями, но связано скорее с прямым поражением, чем с механическим сдавлением.
Причины можно разделить на три группы:
1. Спинальные причины:
- стеноз позвоночного канала — развивается на фоне дегенеративных изменений, травмы или воспалительных заболеваний;
- спондилолистез — смещение позвонка;
- протрузия или грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела;
- злокачественные опухоли, эпидуральные гематомы или абсцессы в области позвоночника (4).
2. Не спинальные причины:
- синдром грушевидной мышцы — компрессия нерва в тазу;
- беременность — увеличение давления на нервные структуры;
- поясничная радикулопатия — поражение корешков L4–S2;
- опухоли малого таза — компрессия извне;
- травмы нижней конечности — с вовлечением нерва.
3. Ятрогенные причины:
- хирургическая травма седалищного нерва;
- неправильное положение пациента во время операции или анестезии;
- инъекции токсичных веществ вблизи нерва;
- компрессия жгутом, гипсовой повязкой, ортезом;
- лучевая терапия, повредившая нервную ткань.
Клиническая картина
У пациентов с ишиасом могут наблюдаться следующие проявления:
- корешковая боль, распространяющаяся по ходу пояснично-крестцовых нервов;
- сенсорные нарушения: жжение, покалывание, чувство жара или холода, онемение в ногах;
- мышечная слабость;
- снижение сухожильных рефлексов;
- нарушения ходьбы.
Характер симптомов зависит от уровня поражения соответствующего корешка:
- L4: боль и парестезии в бедре, слабость при выпрямлении ноги, снижение коленного рефлекса;
- L5: боль, покалывание и онемение, распространяющиеся на тыльную сторону стопы и большой палец;
- S1: ощущения по наружному краю стопы, слабость при подъёме на носки, снижение ахиллова рефлекса [6][7].
Дифференциальная диагностика
При постановке диагноза ишиаса необходимо провести тщательное дифференциальное обследование, чтобы исключить другие возможные причины симптомов. В список состояний, которые следует учитывать, входят:
- грыжа межпозвоночного диска пояснично-крестцового отдела;
- синдром конского хвоста — неотложное состояние, требующее немедленного вмешательства;
- мышечный спазм, имитирующий корешковую боль;
- поражение нервного корешка иной этиологии (например, воспалительной или травматической);
- эпидуральный абсцесс;
- эпидуральная гематома;
- опухолевые образования (включая метастазы);
- туберкулёз позвоночника (болезнь Потта);
- синдром грушевидной мышцы, вызывающий компрессию седалищного нерва вне позвоночного канала.
Обследование при ишиасе
Наиболее часто ишиас диагностируется на основании клинической картины, включающей следующие признаки:
- жалобы пациента на иррадиирующую боль в ноге, имеющую дерматомальное распределение;
- боль, как правило, распространяется ниже уровня колена, может доходить до стопы;
- боль в пояснице обычно присутствует, но менее выражена, чем боль в ноге;
- возможны сенсорные нарушения — онемение, покалывание, ощущение жара или холода [6,7].
Визуализационные методы применяются в случаях:
- если симптомы сохраняются более 12 недель;
- при наличии прогрессирующего неврологического дефицита [2].
Возможные инструментальные исследования:
- Рентгенография пояснично-крестцового отдела — используется для исключения перелома или спондилолистеза.
- Компьютерная томография без контраста — может быть выполнена при подозрении на перелом, если рентген неинформативен.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) — золотой стандарт, особенно если есть неврологический дефицит или подозрение на объемное образование. Позволяет исключить неотложные хирургические состояния [4].
Всем пациентам с болями в пояснице важно исключить угрожающие жизни состояния. Специалисты должны выявлять “красные флажки” — симптомы, указывающие на возможную серьезную патологию.
Особое внимание следует уделить следующим признакам:
- задержка мочеиспускания;
- недержание кала;
- слабость анального сфинктера;
- выраженная слабость в нижних конечностях;
- онкологический анамнез или необъяснимаемая потеря веса.
Наличие этих симптомов требует немедленного направления пациента на неотложное обследование, так как может указывать на развитие синдрома конского хвоста — тяжелого неврологического состояния, требующего экстренной хирургической помощи.
Методы лечения ишиаса
У большинства пациентов симптомы уменьшаются со временем при использовании консервативных методов терапии, включающих:
- реабилитацию на основе лечебной физкультуры;
- мануальную терапию;
- медикаментозное обезболивание [2].
Фармакологическое лечение
Препараты подбираются в зависимости от выраженности симптомов:
- краткий курс пероральных НПВП;
- опиоидные и неопиоидные анальгетики;
- миорелаксанты;
- противосудорожные средства при нейропатической боли;
- местные инъекции кортикостероидов [2].
Хирургическое вмешательство
Рассматривается в случае:
- стойкой симптоматики после 6–8 недель консервативного лечения;
- подтверждённых структурных причин: грыжа диска, эпидуральная гематома, абсцесс, опухоль [2].
Одно из исследований показало, что хирургия может ускорить восстановление, однако в долгосрочной перспективе её эффективность сопоставима с консервативным лечением [2].
Реабилитация при ишиасе
Большинство случаев ишиаса успешно поддаются консервативному лечению, особенно на ранних этапах. Современные клинические данные не подтверждают явного превосходства одного метода над другим [11].
Обучение пациентов
Ключевая составляющая успешной терапии:
- объяснение природы поясничной боли;
- советы по самопомощи;
- поддержка идеи сохранения активности и возвращения к привычным видам деятельности [12].
Методы самопомощи
Рекомендуется поощрять пациентов к:
- применению теплых или холодных компрессов (для снятия воспаления и дискомфорта);
- избеганию провоцирующих факторов (длительное сидение, наклоны, скручивания);
- регулярной смене позы, особенно переходу из положения сидя в положение стоя;
- поддержанию хорошей осанки;
- использованию правильной техники подъема предметов.
Физическая активность и упражнения
Упражнения эффективны в восстановлении функции и снижении боли:
- упражнения для укрепления кора;
- мягкая растяжка поясницы и мышц задней поверхности бедра;
- регулярные аэробные нагрузки: ходьба, плавание, акватерапия.
Мануальная терапия
Может применяться в комплексе с ЛФК и обучением:
- мобилизации и манипуляции на позвоночнике;
- техники массажа и работы с мягкими тканями [12].
Упражнения при ишиасе
Упражнения при ишиасе включены в комплекс упражнений для поясничного отдела и тазобедренного сустава.
Заключение
- Обучение пациента — ключевой компонент лечения
Пациенту необходимо предоставить информацию о причинах и механизмах ишиаса, методах самопомощи и значении физической активности. - Консервативная терапия — предпочтительный выбор
Большинство пациентов выздоравливают без хирургического вмешательства при условии соблюдения рекомендаций и участия в ЛФК [4]. - Командный подход
Наиболее эффективное лечение достигается при участии специалистов:
- Врач-ортопед или невролог — для постановки диагноза и контроля динамики.
- Специалист по реабилитации — для разработки индивидуальной программы упражнений.
- Хирург — в случае неэффективности консервативных мер.
- Образ жизни и поведенческие факторы
- снижение массы тела при избыточном весе
- отказ от курения
- ограничение постельного режима
- регулярная физическая активность (ходьба, плавание, растяжка)
- Фармакологическое сопровождение
Специалист должен информировать пациента о рисках чрезмерного применения анальгетиков, особенно препаратов, вызывающих привыкание. - Хирургическое лечение
Рассматривается только после 6–8 недель неэффективной консервативной терапии и при наличии устойчивого неврологического дефицита [4].
МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой
Ортопед в Тюмени - консультация врача