Компартмент-синдром предплечья представляет собой патологическое состояние, характеризующееся повышением внутритканевого давления в пределах ограниченного костно-фасциального отсека, что приводит к нарушению локальной микроциркуляции и последующей ишемии тканей (Raza & Mahapatra, 2015). Основу патогенеза составляет кровоизлияние или отёк, возникающие в пределах фасциальных перегородок, в результате чего нарушается перфузия и функциональность мышц, нервов и сосудов в поражённой зоне. Это состояние может развиваться как после переломов и травм, так и в их отсутствие.
Несмотря на относительную редкость, острый компартмент-синдром предплечья требует своевременной диагностики и немедленного вмешательства, поскольку при промедлении возможно необратимое повреждение тканей:
- сенсорные нарушения возникают уже через 30 минут ишемии;
- невральная ткань может подвергнуться необратимому повреждению через 12–24 часа;
- некроз мышц развивается спустя 3–8 часов при отсутствии адекватной реперфузии (Kistler et al, 2018).
Причины возникновения
Причины компартмент-синдрома предплечья подразделяются на травматические и нетравматические.
К травматическим причинам относятся:
- переломы костей предплечья, включая как диафизарные, так и переломы дистального отдела лучевой кости — последняя локализация является наиболее частой причиной развития синдрома (Prasarn, 2011);
- раздавливающие травмы мягких тканей;
- проникающие ранения, нарушающие фасциальные и сосудистые структуры.
К нетравматическим причинам относятся состояния, сопровождающиеся нарушением кровотока или образованием отёка без прямого повреждения тканей:
- реперфузионное повреждение, возникающее после восстановления кровоснабжения в ишемизированной конечности (Donaldson et al, 2018);
- интервенционные сосудистые процедуры, такие как ангиопластика или ангиография;
- экстравазация внутривенных препаратов, особенно гиперосмолярных или токсичных веществ;
- инъекции наркотических веществ;
- коагулопатии, включая врождённые нарушения свёртываемости крови или приём антикоагулянтов;
- образование гематом у пациентов на фоне антикоагулянтной терапии;
- стягивающие повязки, в том числе гипсовые, нарушающие венозный отток;
- ожоги и укусы насекомых, вызывающие воспалительный отёк и увеличение давления в отсеке.
Разнообразие причин подчеркивает необходимость тщательной оценки анамнеза и клинической картины для своевременного распознавания компартмент-синдрома.
Клиническая картина
Пациенты с компартмент-синдромом предплечья, как правило, предъявляют жалобы на нарастающий отек, выраженную боль и ограничение подвижности в области предплечья, запястья и кисти. Особенно характерна боль при пассивных движениях, которая служит одним из наиболее ранних и чувствительных признаков синдрома. Также могут наблюдаться парестезии в дистальных отделах конечности, что отражает вовлечение нервных структур.
Классически при компартмент-синдроме описываются следующие признаки:
- боль непропорциональна внешнему виду конечности;
- бледность кожных покровов;
- ощущения покалывания или онемения;
- утрата двигательной функции;
- отсутствие пульса дистальнее поражения (поздний и менее специфичный признак).
Клинические проявления по анатомическим отсекам предплечья
1. Дорсальный (тыльный) отсек:
- боль усиливается при пассивном сгибании пальцев;
- пальцы часто находятся в положении разгибания;
- чувствительность в области пястно-фаланговых суставов снижена;
- сенсорный дефицит выражен минимально или отсутствует.
2. Воларный (передний) отсек:
- боль провоцируется при пассивном разгибании пальцев или запястья;
- пальпация болезненна над передней поверхностью предплечья;
- пальцы склонны занимать положение сгибания;
- нарушается функция сгибания пальцев и запястья;
- возможны сенсорные нарушения в зонах иннервации срединного и локтевого нервов.
3. Мобильный (латеральный) отсек:
- боль возникает при пассивном сгибании запястья или разгибании локтевого сустава;
- отмечается слабость при разгибании запястья;
- возможна гипестезия в зоне иннервации поверхностной ветви лучевого нерва.
Диагностика компартмент-синдрома предплечья
Диагноз компартмент-синдрома предплечья преимущественно основывается на клинической оценке. Основу диагностики составляют классические признаки:
- выраженная боль, непропорциональная степени травмы (наиболее ранний и чувствительный симптом);
- боль при пассивной растяжке мышц (считается одним из наиболее специфичных признаков на ранней стадии);
- бледность кожных покровов;
- сенсорные расстройства в зоне иннервации;
- снижение или потеря двигательной функции;
- отсутствие периферического пульса (признак поздней или терминальной стадии).
Боль при пассивной растяжке и непропорциональная боль особенно важны у бодрствующего пациента и рассматриваются как наиболее чувствительные индикаторы. Напротив, отсутствие пульса является поздним признаком, указывающим на значительное прогрессирование ишемии. В большинстве случаев к этому моменту синдром уже существует в течение нескольких часов и требует немедленного хирургического вмешательства.
Методы лечения компартмент-синдрома предплечья
Хирургическая декомпрессия в виде фасциотомии является основным методом лечения острого компартмент-синдрома предплечья и проводится с целью предотвращения необратимых повреждений мышечной и нервной ткани. Для достижения адекватной декомпрессии необходимо фасциальный релиз как дорсального, так и волярного отсеков. Оптимальным доступом к волярному отсеку считается дистальный выход через запястный канал, что позволяет пересечь фиброзную часть мышц в проксимальном направлении.
После операции раны требуют повторной оценки каждые 48–72 часа, с возможным последующим применением пластики мягких тканей для их окончательного закрытия.
В рамках консервативного подхода возможно первоначальное снятие сдавливающих повязок или шин. Однако в случае отсутствия быстрой клинической динамики необходимо сохранять низкий порог для принятия решения о инвазивной декомпрессии, включая измерение давления в фасциальных отсеках и/или выполнение фасциотомии.
Реабилитация после фасциотомии предплечья
Реабилитация после фасциотомии предплечья начинается с мобилизации рубцовой ткани, как только заживление позволяет безопасное вмешательство. Уже через одну неделю после операции могут быть добавлены щадящие упражнения на растяжку, направленные на восстановление подвижности мягких тканей. Далее в программу включаются упражнения на восстановление объёма движений и мануальные техники, способствующие улучшению гибкости фасциальных структур и восстановлению функциональной подвижности предплечья.
В случаях хронического компартмент-синдрома реабилитация фокусируется на исключении провоцирующих факторов, таких как повторяющиеся или избыточные физические нагрузки. Следует отметить, что хронический компартмент-синдром предплечья встречается значительно реже, чем аналогичное состояние в области голени, на которую приходится около 95% всех случаев (Sindhu et al, 2019).
Упражнения при компартмент-синдроме предплечья
Упражнения при компартмент-синдроме предплечья включены в комплекс упражнений для лучезапястного сустава и пальцев кисти.
МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой
Ортопед в Тюмени - консультация врача