Латеральный эпикондилит, или «теннисный локоть», представляет собой наиболее распространённую форму перегрузочного синдрома локтевого сустава, связанную с поражением сухожилий разгибателей предплечья. Наиболее часто поражается короткий лучевой разгибатель запястья, прикрепляющийся к латеральному надмыщелку плечевой кости. Клиническая картина обусловлена повторной сократительной нагрузкой в области прикрепления мышц, ведущей к дегенеративным изменениям тканей сухожилия.
Несмотря на название, лишь около 5% случаев этого состояния ассоциированы с игрой в теннис. Основными провоцирующими факторами являются повторяющиеся движения запястьем и пальцами, особенно с компонентами пронации, супинации, подъёма тяжестей и воздействия вибрации.
Часто встречается у лиц, чья профессиональная деятельность связана с односторонними мануальными нагрузками — электриков, плотников, садовников, а также у спортсменов, занимающихся сквошем, плаванием, метанием и другими дисциплинами с однотипной активностью предплечья [1][2][3][4][5].
Причины возникновения
Причиной возникновения латерального эпикондилита является хроническое перенапряжение мышц-разгибателей предплечья, что приводит к дегенеративным изменениям в области их прикрепления к латеральному надмыщелку плечевой кости. Чаще всего вовлечён короткий лучевой разгибатель запястья. Повторяющиеся движения, особенно при пронации, супинации и разгибании запястья, создают чрезмерную нагрузку на сухожильный аппарат, провоцируя микротравмы, дегенерацию и болевой синдром [3].
Состояние диагностируется у 1-3% населения, преимущественно в возрасте 35-50 лет, с соотношением латеральной и медиальной формы от 4:1 до 7:1. У пациентов моложе 35 лет следует исключать патологии ростковых пластинок или цервикогенные боли, а у лиц старше 50 — остеоартроз и иррадиацию из шейного отдела позвоночника [8].
Состояние одинаково распространено у мужчин и женщин, чаще поражает доминирующую руку, редко встречается двусторонне, а в 20% случаев симптомы сохраняются более года [6].
К основным факторам риска относятся:
- работа с инструментами тяжестью более 1 кг;
- подъём тяжестей более 20 кг более 10 раз в день;
- повторяющиеся движения более 2 часов в день.
Дополнительные факторы:
- мышечный дисбаланс;
- возраст;
- недостаточная гибкость;
- нарушение кровоснабжения;
- ошибки в тренировочном процессе;
- психологическое напряжение [10].
Существуют различные теории патогенеза:
- Воспалительная — актуальна только в начальной стадии [11].
- Микротравматическая — микроскопические разрывы в области прикрепления короткого лучевого разгибателя запястья, сопровождающиеся ангиофибробластической гиперплазией.
- Дегенеративная — гистологически представлена дезорганизацией коллагена, повышенной неоваскуляризацией и повышенным содержанием протеогликанов. Сухожилие приобретает незрелую структуру, утрачивая прочность и адаптацию к нагрузке [3][4]
- Гиповаскулярная — ограниченное кровоснабжение в области прикрепления сухожилия снижает способность к восстановлению, способствуя развитию дегенеративных процессов [12].
Клиническая картина
Основным проявлением латерального эпикондилита является боль в области латерального надмыщелка плечевой кости, усиливающаяся при пальпации мышц-разгибателей предплечья. Боль может иррадиировать вверх — в плечо, или вниз — по латеральной стороне предплечья, иногда достигая третьего и четвертого пальцев кисти. Часто наблюдаются снижение гибкости и силы разгибателей запястья и задней группы мышц плечевого сустава, особенно в сочетании с ослаблением силы хвата и трудностями при удержании предметов вытянутой рукой. Эти симптомы связаны с вовлечением разгибателей пальцев и супинаторов предплечья [3][4][9][13][14].
По классификации Уоррена, выделяют четыре стадии по степени выраженности боли:
- боль появляется через несколько часов после провоцирующей активности;
- боль возникает в конце или сразу после выполнения провоцирующего действия;
- боль ощущается во время провоцирующей активности и усиливается после её прекращения;
- постоянная боль, исключающая любую физическую активность [13].
Субъективно пациенты могут жаловаться на ощущение слабости, реже — на чувство онемения или пареза. Симптоматика может сохраняться от 2 недель до 2 лет, однако в большинстве случаев (до 89%) наблюдается спонтанное выздоровление в течение года при избегании провоцирующих движений [15][16][17].
Диагностика латерального эпикондилита
Диагностика латерального эпикондилита требует комплексного подхода, включающего сбор анамнеза, физикальный осмотр, инструментальные исследования и специальные провокационные тесты. Основной задачей является подтверждение диагноза, оценка тяжести поражения и исключение других возможных причин боли в области локтевого сустава.
Анамнез и субъективная оценка
Ключевые вопросы при сборе анамнеза:
- уровень физической активности пациента (работа, спорт, хобби);
- профессиональные риски (повторяющиеся движения, вибрация, поднятие тяжестей);
- начало и характер боли: постепенное усиление спустя 24-72 часа после провоцирующей активности;
- иррадиация боли в предплечье, запястье;
- трудности с подъемом и удержанием предметов;
- недавние изменения в биомеханике (новая ракетка, неправильная техника и т.д.) [1][18][19].
Физикальное обследование
Объективные признаки:
- болезненность при пальпации латерального надмыщелка и на 1-2 см дистальнее;
- боль и слабость при сопротивлении разгибанию запястья;
- снижение силы хвата (оценивается динамометром);
- боль и ограничение при пассивной пронации, разгибании локтевого сустава, сгибании запястья;
- слабость разгибателей и сгибателей локтевого сустава [18][19].
Специальные диагностические тесты
- Тест Козена: боль при сопротивлении разгибанию запястья при пронации. Положительный при воспроизведении боли над латеральным надмыщелком [31–33].
- Тест Милла: пассивное сгибание запястья и пронация вызывают боль [33][34].
- Тест Модсли: сопротивление разгибанию третьего пальца вызывает боль над надмыщелком [3][34].
- Тест со стулом: подъем стула тремя пальцами при выпрямленном локтевом суставе вызывает боль [33].
- Тест кофейной чашки: оценка боли при удерживании чашки [3][34].
Инструментальные методы
Хотя в типичных случаях дополнительная визуализация не требуется, в устойчивых или атипичных случаях могут быть полезны:
- рентген: исключение остеоартроза, остеохондрита, кальцификатов (в 16% случаев выявляется кальцификация в области надмыщелка) [19];
- УЗИ: определяет степень поражения сухожилия, наличие бурсита;
- МРТ: применяется при подозрении на патологию шейного отдела (грыжа диска, спондилез), демонстрирует утолщение сухожилия [19];
- ЭМГ: исключает компрессионные невропатии.
Дифференциальная диагностика
При диагностике важно исключить:
- синдром заднего межкостного нерва [21–23];
- синдром лучевого канала [20];
- радикулопатия шейного отдела;
- остеоартроз локтевого сустава;
- переломы (головка лучевой кости, локтевой отросток);
- фибромиалгия;
- спондилез шейного отдела;
- миофасциальный болевой синдром;
- медиальный эпикондилит.
Методы лечения латерального эпикондилита
Методы лечения латерального эпикондилита включают как консервативные, так и хирургические подходы в зависимости от тяжести симптомов, продолжительности состояния и реакции на первичную терапию. Наиболее распространённым и эффективным является неоперативное лечение, тогда как хирургия рассматривается только при устойчивом болевом синдроме, сохраняющемся более 6 месяцев несмотря на лечение.
Консервативное лечение
Основные цели:
- уменьшение боли;
- контроль воспаления;
- восстановление функции;
- предотвращение рецидивов.
1. Изменение активности и отдых:
- избегание провоцирующих движений (подъём, захват, повторяющаяся пронация/супинация);
- временное снижение нагрузки на поражённую руку.
2. Симптоматическое лечение:
- холод: до 3 раз в день по 15 минут;
- НПВП: эффективны в острых фазах при наличии воспалительного компонента;
- подъём конечности: при наличии отёка кисти или пальцев [4].
3. Ортезирование:
- брейс (ортез) на проксимальное предплечье снижает тяговую нагрузку на прикрепление короткого лучевого разгибателя запястья;
- ортез устанавливается ниже латерального надмыщелка и ограничивает мышечное сокращение при движениях кисти [1].
4. Инъекции котикостероидов (в область прикрепления короткого лучевого разгибателя запястья):
- дают краткосрочное облегчение боли (до 3 месяцев);
- возможен болевой пик в первые сутки;
- требуется отдых после инъекции на 1-2 недели;
- не рекомендовано более 2 повторений.
Инъекции не заменяют активную реабилитацию и должны сопровождаться упражнениями [4].
Хирургическое лечение
Показания:
- симптомы сохраняются более 6 месяцев несмотря на адекватное консервативное лечение;
- стойкая боль и функциональное ограничение.
Варианты вмешательств:
- Открытая операция [1][11]:
- наиболее часто используемый метод;
- включает удаление дегенеративной ткани и рефиксацию здорового сухожилия к кости;
- проводится амбулаторно, под местной или региональной анестезией;
- госпитализация обычно не требуется.
- Артроскопическая операция [1][11]:
- малоинвазивная альтернатива;
- позволяет исследовать и другие структуры локтевого сустава;
- проводится также амбулаторно.
Выбор метода зависит от:
- степени повреждения;
- возраста и активности пациента;
- наличия сопутствующих патологий;
- предпочтений хирурга и пациента.
Реабилитация при латеральном эпикондилите
Реабилитация при латеральном эпикондилите направлена на снижение боли, восстановление функции и профилактику рецидивов. Используются разнообразные методы, включая мануальную терапию, лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры, а также эксцентрические упражнения и тейпирование. Эффективность каждого вмешательства зависит от стадии эпикондилита, уровня боли и функционального ограничения.
Основные направления реабилитации:
- обучение пациента и модификация активности [19];
- мобилизация с движением по Маллигану;
- ультразвук и ЧЭНС (часто применяются, но доказательства эффективности ограничены);
- специфическая реабилитация в зависимости от вида спорта или профессии: адаптация нагрузки, функциональная подготовка, контроль движений.
Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ):
- улучшает показатели по шкале ВАШ, DASH и силу безболезненного хвата [5][44];
- может вызывать побочные эффекты (кровоизлияния, микроповреждения тканей), особенно при высоких дозах;
- отмечен выраженный плацебо-эффект, что требует осторожной интерпретации данных [39–43].
Методы лечебной физкультуры:
1. Статическая растяжка:
- увеличивает гибкость и уменьшает натяжение сухожилия во время движения;
- проводится 3 раза по 30-45 секунд до и после эксцентрических упражнений;
- альтернативно: 4-5 раз в день, 2 подхода по 10 повторений (15-25 секунд удержания) [45].
2. Изотонические и эксцентрические упражнения:
- Изотоника: 3 подхода по 15 повторений.
- Эксцентрика:
- увеличивается по нагрузке, скорости и частоте;
- 3 подхода по 10 повторений, медленное выполнение, с прогрессией нагрузки [52];
- исходное положение: локоть в разгибании, предплечье в пронации.
3. Упражнения с Theraband:
- концентрическое и эксцентрическое укрепление разгибателей;
- 3 подхода по 10 повторений ежедневно, с прогрессией сопротивления и веса [13].
4. Flexbar (доказательная эксцентрическая нагрузка):
- 3 подхода по 15 повторений ежедневно, каждое повторение — 4 секунды;
- прогрессия к более тугим Flexbar, продолжительность лечения — приблизительно 7 недель [54].
Практические рекомендации:
- Модификация активности — ключевой компонент на всех этапах.
- Активное участие пациента с постепенной прогрессией нагрузки.
- Функциональная адаптация упражнений для повседневных и спортивных задач.
- Минимизация пассивных методов в пользу активного восстановления.
- Контроль боли без агрессивных техник при острой фазе.
Упражнения при латеральном эпикондилите
На нашей платформе представлен подробный 6-недельный протокол реабилитации при латеральном эпикондилите.
МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой
Ортопед в Тюмени - консультация врача