Нестабильность шейного отдела позвоночника — это патологическое состояние, при котором шейный отдел утрачивает способность сохранять физиологическую соосность и контроль движений при обычных механических нагрузках, в результате чего возникает риск неврологических нарушений (повреждение или раздражение спинного мозга и корешков), деформации и болевого синдрома [1].
На сегодняшний день необходимо более глубокое понимание биомеханики шейного отдела позвоночника, чтобы точно установить связь между рентгенологически определяемой нестабильностью и её клиническими проявлениями [15].
Причины возникновения
Нестабильность шейного отдела может развиваться под влиянием различных факторов, среди которых основными являются:
1. Травматическое повреждение
Нестабильность может быть следствием:
- острой травмы (например, ДТП с механизмом хлыстовой травмы);
- повторяющихся микротравм;
- поздней диагностики или пропущенного повреждения связок.
Сгибательно-разгибательные движения, возникающие при травмах, могут приводить к повреждению связочного аппарата, особенно в области атлантоаксиального сочленения (C1-C2), вызывая нестабильность в этом сегменте[7].
2. Воспалительные заболевания
Хронические воспалительные артропатии, такие как:
- ревматоидный артрит;
- анкилозирующий спондилит (аксиальный спондилоартрит);
приводят к прогрессирующему разрушению структур шейного отдела позвоночника. Наиболее уязвимыми считаются сегменты верхнего отдела (C1-C2) и C4-C5, где развиваются эрозии, подвывиха и последующая нестабильность [8].
3. Врожденные коллагенопатии и аномалии развития
К генетически обусловленным причинам относят:
- синдром Дауна – нестабильность C1-C2 выявляется у 6,8-27% пациентов, обусловлена дисплазией поперечных связок атланта;
- синдром Элерса–Данлоса;
- синдром Гризеля;
- синдром Моркио и другие.
У пациентов с врождёнными патологиями клинические проявления часто возникают в зрелом возрасте, когда позвоночник теряет компенсаторные возможности из-за дегенеративных изменений нижних сегментов, усиливающих нагрузку на нестабильный сегмент C1-C2 [9].
4. Ятрогенные причины
К нестабильности также могут приводить хирургические вмешательства в области:
- шеи;
- головы;
- стоматологической зоны.
Такие операции могут повреждать связочные или костные структуры, нарушая биомеханику шейного отдела.
Клиническая картина
Основные симптомы (в порядке убывания):
- Непереносимость длительных статических положений, усиление дискомфорта при длительном сидении или стоянии без опоры.
- Усталость и неспособность удерживать голову вертикально. Пациенты описывают ощущение «тяжёлой головы».
- Необходимость внешней поддержки — желание опереться на руки или использовать шейный воротник.
- Постоянное стремление к мануальным манипуляциям. Пациенты регулярно обращаются к мануальным терапевтам.
- Ощущение нестабильности, дрожи, «отсутствия контроля» над шеей.
- Частые эпизоды резкой, острой боли, особенно при поворотах головы или изменении положения тела.
- Чувство тяжести в голове, особенно к концу дня.
- «Заклинивание» шеи при движениях, ограничение объема движений.
- Улучшение состояния в разгруженном положении, особенно в положении лёжа.
- Щелчки, хлопки, ощущение «захвата» во время движений.
- Анамнез дисфункции шеи или травмы.
- Провокация симптомов даже при минимальных движениях.
- Мышечное напряжение или ригидность.
- Страх или избегание движений из-за опасений боли.
- Временное улучшение после мануальной терапии.
Объективные признаки при физикальном обследовании:
- нарушение координации и двигательного контроля, плохая рекрутируемость мышц и несогласованность сегментарных движений;
- патологическая подвижность, чрезмерный люфт в межпозвонковых суставах;
- неплавные движения, когда сегментная нестабильность проявляется в виде шарнирных, «опрокидывающихся» движений;
- атипичная кинематика, отклонение от нормальной оси движения;
- гипомобильность верхнегрудного отдела часто сопровождает нестабильность шейного отдела;
- мышечная защита, гипертонус или спазм при тестировании;
- пальпируемая нестабильность, особенно при пассивных и функциональных тестах;
- тремор или подергивания при выполнении активных движений;
- снижение силы мышц шеи, особенно глубокой мускулатуры;
- щелчки и хлопки, слышимые во время движений;
- выраженный страх движения во время тестирования;
- воспроизведение боли при тестировании.
Часто встречающиеся клинические проявления [1]:
- локализованная боль в шее, болезненность при пальпации;
- боль в плечевом поясе или паравертебральной зоне;
- признаки радикулопатии шейного отдела;
- миелопатия в случаях выраженной компрессии;
- головные боли напряжения или цервикогенные;
- мышечные спазмы в параспинальной области;
- уменьшение физиологического лордоза шейного отдела;
- гипермобильность при пассивных тестах;
- мышечная слабость глубоких стабилизаторов.
Диагностика нестабильности шейного отдела
На сегодняшний день не существует инструментов, позволяющих объективно и надёжно оценить нестабильность связочного аппарата шейного отдела. В связи с этим специалистам рекомендовано использовать интегративный подход, основанный на:
- сборе анамнеза, включая сведения о травмах, системных заболеваниях и симптомах нестабильности;
- оценке факторов риска, таких как дисплазия соединительной ткани, ревматические заболевания, предыдущие хирургические вмешательства;
- физикальном обследовании, включающем тесты на нестабильность, неврологический статус и оценку болевых и двигательных реакций [2][3].
Клинический диагноз формируется на основании совокупности данных, что требует от специалиста высокой клинической настороженности и компетентности.
Диагностика нестабильности шейного отдела позвоночника различается в зависимости от клинического контекста:
- При острой травме используется канадское правило для шейного отдела позвоночника, которое помогает определить необходимость визуализации (например, после ДТП).
- При хронических дегенеративных изменениях ключевое значение имеют анамнез и физикальное обследование, а рентгенография служит отправной точкой. В дальнейшем, при подозрении на нестабильность, применяются более чувствительные методы — динамические снимки, МРТ, КТ и исследования с контрастированием [15].
Диагноз в основном формируется на основании жалоб пациента и клинического обследования, а не исключительно на визуализации.
Основные рентгенологические признаки нестабильности:
- сегментарный кифоз более 11°;
- антеролистез более 3,5 мм;
- спондилолистез / ретролистез при функциональных рентгеновских снимках (в сгибании и разгибании);
- сужение межпозвонковых отверстий, уменьшение высоты дисков;
- изменение длины ножек дуги, неправильное расположение остистых отростков;
- переднезадние рентгенограммы с боковым наклоном выявляют асимметричное движение или закрытие дисков на стороне сгибания.
Несмотря на широкое применение, тесты на нестабильность верхнего шейного отдела имеют ограниченную диагностическую точность:
- тест Шарпа-Пурсера оценивает стабильность поперечной связки атланта;
- стресс-тест поперечной связки;
- тест на сгибание-ротацию применяется при подозрении на подвывихи;
- краниоцервикальный сгибательный тест для оценки силы и контроля глубоких сгибателей шейного отдела.
Систематический обзор показал, что, несмотря на высокую специфичность, чувствительность этих тестов остаётся низкой [11]. Тем не менее они применимы в клинической практике как часть комплексного обследования.
Дифференциальная диагностика
Симптомы нестабильности шейного отдела (боль, мышечная слабость, неврологический дефицит) не являются специфичными и могут наблюдаться при ряде других состояний:
- растяжение, ушиб, переломы шейного отдела;
- дегенеративное заболевание позвоночника;
- центральные и латеральные грыжи дисков;
- спондилёз шейного отдела;
- стеноз позвоночного канала;
- неврологические заболевания (например, синдром Гийена-Барре);
- инфекционные процессы (остеомиелит, дискит);
- ранее не диагностированные синдромы;
- патологии фасеточных суставов.
В связи с этим важно провести комплексное обследование с исключением других причин боли и неврологических симптомов [13][14].
Методы лечения нестабильности шейного отдела
В современной клинической практике отсутствует единое, общепринятое определение нестабильности позвоночника. Это затрудняет стандартизацию лечения и вызывает неопределённость при выборе между консервативной и хирургической тактикой.
Этот дефицит данных усложняет междисциплинарное взаимодействие специалистов, участвующих в лечении пациентов с нарушениями стабильности позвоночника, и препятствует разработке единых протоколов ведения.
Консервативное лечение
Ранее применяемые методы (вытяжение, иммобилизация гипсом и длительный постельный режим) сегодня утратили актуальность из-за высокого риска осложнений, связанных с гиподинамией. В последние десятилетия акцент сместился на временную механическую стабилизацию с помощью специализированных ортезов (например, воротников Шанца, ортеза Минерва и др.), что позволяет:
- минимизировать риск потери мышечной массы;
- поддерживать активность пациента;
- снизить риск тромбозов, ателектазов и других осложнений длительной иммобилизации [18].
Хирургическое лечение
При выраженной нестабильности или отсутствии эффекта от консервативного лечения применяется задняя фиксация шейного отдела позвоночника, которая может включать:
- фиксацию латеральной массы;
- установку винтов в остистые отростки или фасеточные суставы;
- шейные транспедикулярные винты.
Выбор оптимальной методики осуществляется хирургом на основе данных КТ и МРТ, с учётом анатомических особенностей и распространённости поражения.
По данным ретроспективного анализа Фелинга, стабилизация шейного отдела была успешной в 93% случаев, что подтверждает эффективность хирургического вмешательства при правильно подобранных показаниях [19].
Несмотря на высокую эффективность, фиксация шейного отдела сопряжена с рядом потенциальных осложнений:
- повреждение спинного мозга;
- травма позвоночной артерии;
- повреждение спинномозговых корешков;
- поражение фасеточных суставов с последующим нарушением подвижности и болевым синдромом.
В связи с этим хирургическое вмешательство должно проводиться с чётким обоснованием, строгой оценкой риска и с применением современных методов навигации и нейромониторинга.
Реабилитация при нестабильности шейного отдела
Консервативная реабилитация показана пациентам с нестабильностью шейного отдела при условии отсутствия выраженного или угрожающего неврологического дефицита. Основная цель – восстановление функции активной и нейромышечной стабилизирующей системы позвоночника, снижение нагрузки на поражённые сегменты и улучшение контроля движений в нейтральной зоне.
Обучение осанке и мануальная терапия
Улучшение осанки снижает биомеханическую нагрузку на позвоночник в крайних положениях и способствует возвращению в анатомически эффективное положение [1][5].
Мануальные техники (мобилизация/манипуляции) применяются не на сегменте нестабильности, а на соседних гипомобильных участках. Это способствует более равномерному распределению движений по всей шейно-грудной оси и снижению локальной нагрузки на нестабильный сегмент [1].
Физические упражнения
Упражнения направлены на улучшение функции активной стабилизирующей подсистемы шеи.
Последовательное укрепление позволяет улучшить:
- качество движения;
- контроль в нейтральной зоне [7][13];
- уменьшение компенсаторной гиперактивности поверхностной мускулатуры.
Тренировка проприоцепции
Проприоцепция критически важна при нестабильности шейного отдела. Тренировки улучшают двигательный контроль и стабилизацию в нейтральной зоне. Для тренировки используются упражнения с биологической обратной связью, лазерными указками, нестабильными поверхностями и тренировками в закрытой кинетической цепи.
Послеоперационная реабилитация
При наличии хирургического вмешательства, протокол реабилитации адаптируется с учётом фазы заживления. Ортез после операции не обязателен, но может быть рекомендован в отдельных случаях.
Ограничения до 6 недель:
- запрет на поднятие более 4 кг;
- исключение движений над головой.
С 6-й недели:
- начало базовой программы на стабильность, с акцентом на нейтральное положение осанки;
- работа преимущественно с туловищем, плечевым поясом и тазом, чтобы косвенно улучшить положение шейного отдела.
До 6 месяцев необходимо избегать прямых упражнений на силу и активное развитие амплитуды движений в шейном отделе.
Реабилитация при нестабильности шейного отдела строится на принципах биомеханической разгрузки, нейромышечного контроля и поэтапного восстановления стабильности без чрезмерного раздражения уязвимых структур. И в консервативной, и в послеоперационной программе крайне важна индивидуализация нагрузки и регулярная переоценка состояния пациента.
Упражнения при нестабильности шейного отдела
Упражнения при нестабильности шейного отдела включены в комплекс упражнений для шейного отдела.
МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой
Ортопед в Тюмени - консультация врача