Остеоартроз коленного сустава представляет собой хроническое дегенеративное заболевание, характеризующееся постепенным износом и разрушением суставного хряща. Наиболее часто он встречается у лиц старше 45 лет.
Причины возникновения
Остеоартроз коленного сустава классифицируется на два типа в зависимости от причин возникновения: первичный и вторичный [3].
Первичный остеоартроз развивается без чётко установленной причины. Наиболее частыми факторами, способствующими дегенерации суставного хряща, являются:
- возрастные изменения;
- естественный износ суставных поверхностей при длительной механической нагрузке.
Этот тип остеоартроза является наиболее распространенным и развивается постепенно.
Вторичный остеоартроз возникает как следствие определенных патологических состояний или механических факторов, нарушающих нормальную функцию сустава. К возможным причинам относятся:
- ожирение (увеличенная нагрузка на суставы);
- гипермобильность или хроническая нестабильность коленного сустава;
- деформации нижней конечности, такие как вальгусное или варусное отклонение;
- предыдущие травмы, особенно повреждения суставной поверхности, например, перелом плато большеберцовой кости;
- врождённые аномалии развития сустава;
- иммобилизация и снижение объёма движений, приводящие к дистрофическим изменениям;
- наследственная предрасположенность;
- метаболические расстройства, такие как рахит, влияющие на минерализацию и структуру костей и хряща.
Понимание причинной природы остеоартроза важно для выбора стратегии профилактики и индивидуального подхода к лечению.
Патофизиология
Остеоартроз в первую очередь поражает суставной хрящ, преимущественно состоящий из коллагена II типа, который покрывает суставные поверхности костей и обеспечивает их гладкое скольжение [1].
Основные патологические изменения:
- нарушение гомеостаза хрящевой ткани — в норме хрящ находится в состоянии баланса между процессами деградации и восстановления. При развитии остеоартроза этот баланс нарушается, что приводит к изменению структуры коллагена [6][7];
- потеря эластичности и структурная нестабильность — в результате биохимических изменений хрящ теряет упругость, возникают микротрещины, углубляющиеся со временем и приводящие к эрозии суставной поверхности [1];
- неспособность к восстановлению — повреждённый суставной хрящ не имеет адекватной способности к регенерации. С течением времени он продолжает разрушаться;
- обнажение субхондральной кости — после разрушения хряща оголяются подлежащие костные структуры, что усиливает болевой синдром и ухудшает функцию сустава;
- образование остеофитов — организм пытается компенсировать утрату хряща за счет разрастания костной ткани по краям сустава, формируя костные выросты (остеофиты);
- вторичные изменения мягких тканей — на фоне хронического воспаления и боли развиваются слабость связочного аппарата и атрофия мышц, что усугубляет нестабильность сустава и ограничивает подвижность [8].
Эти процессы являются прогрессирующими и самоподдерживающимися, что обуславливает хронический и дегенеративный характер заболевания.
Клиническая картина
Основные проявления остеоартроза коленного сустава включают прогрессирующие симптомы, которые отражают дегенеративные изменения суставных и околосуставных структур:
- боль при движении — наиболее частый симптом, усиливающийся при нагрузке и стихающий в покое;
- скованность в суставе — особенно выражена в утренние часы или после периодов неподвижности, как правило, длится менее 30 минут;
- ограничение амплитуды движений — снижение объема сгибания и разгибания вследствие структурных изменений и мышечного дисбаланса;
- боль после статических положений — дискомфорт усиливается после длительного сидения или положения лежа, особенно при последующей попытке начать движение;
- болезненность при пальпации по суставной щели — указывает на локальное воспаление и поражение поверхностей хряща [9].
Эти симптомы прогрессируют с течением времени и могут существенно снижать функциональную активность и качество жизни пациента.
Диагностика остеоартроза коленного сустава
Диагноз остеоартроза коленного сустава устанавливается на основании клинической оценки и подтверждается с помощью рентгенологических методов.
В диагностике остеоартроз коленного сустава классифицируют в зависимости от степени тяжести:
- степень 1 — минимальное образование остеофитов, без клинических симптомов;
- степень 2 — ранняя симптоматика: боль после физической активности, скованность, рентген показывает остеофиты, хрящ сохранен;
- степень 3 — умеренный остеоартроз: выраженная боль при движении, снижение объема движений, хрящевая ткань повреждена, суставная щель сужена;
- степень 4 — тяжелый остеоартроз: почти полное исчезновение хряща и суставной щели, значительное снижение синовиальной жидкости, сильная боль при движении [10].
Субъективное обследование:
- начало и характер боли (постепенное или острое);
- история травм;
- утренняя скованность;
- тупая боль после покоя;
- дискомфорт после физической активности;
- затруднения при ходьбе или переносе веса;
- ухудшение сна;
- ограничения в повседневной активности.
Объективное обследование:
- осмотр на предмет отечности, деформации, покраснения;
- оценка ходьбы, где возможна асимметрия, хромота, использование вспомогательных средств;
- пальпация для определения болезненности, локального повышения температуры;
- оценка пассивной и активной амплитуды движений (сгибания и разгибания коленного сустава);
- оценка мышечной силы;
- функциональное тестирование: вставание, приседание, ходьба по лестнице;
- оценка баланса, особенно у пожилых пациентов.
Инструментальные методы:
- рентгенография — выявление сужения суставной щели, остеофитов, субхондрального склероза, кист [1];
- МРТ — визуализация хряща и мягких тканей на ранних стадиях [11];
- артроцентез — анализ суставной жидкости (при подозрении на инфекцию, подагру);
- артроскопия — прямая визуализация структур сустава.
Дифференциальная диагностика включает:
- повреждение менисков;
- пателлофеморальный болевой синдром;
- подагра / псевдоподагра;
- ревматоидный артрит;
- септический артрит;
- остеоартроз тазобедренного сустава;
- боль, иррадиирующая из поясничного отдела;
- повреждение связок коленного сустава [15].
Тщательная диагностика необходима для исключения других патологий и выбора наиболее эффективной стратегии лечения.
Методы лечения остеоартроза коленного сустава
Лечение остеоартроза коленного сустава включает два основных подхода: консервативный и хирургический. Терапия всегда начинается с консервативных методов и переходит к хирургическому вмешательству при недостаточной эффективности первых.
Консервативное лечение
Цели консервативного лечения:
- снижение болевого синдрома;
- оптимизация функции коленного сустава;
- поддержка активности и качества жизни;
- замедление прогрессирования дегенерации;
- повышение самостоятельности пациента и обучение самоконтролю [12].
1. Реабилитация и лечебная физкультура
Основной метод при остеоартрозе коленного сустава. Включает:
- обучение пациента (о заболевании, контроле боли, правильной нагрузке);
- индивидуально подобранные упражнения для укрепления мышц бедра и ягодичных мышц;
- упражнения на выносливость и подвижность;
- аэробные нагрузки с низким ударным воздействием (ходьба, велотренажер, плавание);
- домашняя программа упражнений (результаты сохраняются только при регулярности более 6 месяцев);
- советы по модификации активности (избегание перегрузок и провоцирующих движений) [13].
2. Снижение массы тела
Рекомендовано всем пациентам с индексом массы тела более 25. Эффективная стратегия включает:
- консультацию диетолога;
- аэробные тренировки с низкой осевой нагрузкой.
Комбинация упражнений в сочетании с диетой дают наиболее выраженный эффект.
3. Ортезирование коленного сустава
- Используются разгружающие ортезы для коррекции вальгуса/варуса.
- Показано при однокомпартментном поражении.
- Помогают перераспределить нагрузку и снизить болевой синдром.
4. Медикаментозное лечение
Фармакотерапия дополняет реабилитацию, особенно при выраженной боли [1][14] :
- ацетаминофен — препарат первой линии при легкой боли;
- НПВП (пероральные и местные) — при выраженной боли (осторожность при патологиях желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы);
- ингибиторы ЦОГ-2 — альтернативный вариант при противопоказаниях к НПВП;
- глюкозамин и хондроитинсульфат — биодобавки, эффективность научно не доказана;
- инъекции кортикостероидов — кратковременный эффект, особенно при обострении;
- гиалуроновая кислота — улучшает смазку, применяется при недостаточной выработке собственной гиалуроновой кислоты.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение показано при:
- устойчивом болевом синдроме;
- снижении функциональности;
- неэффективности комплексного консервативного подхода.
Варианты хирургического лечения (по нарастанию инвазивности):
- артроскопия — удаление остеофитов, частичная резекция мениска (целесообразна только при подтвержденных рентгеном изменениях) [31];
- остеотомия большеберцовой кости — перераспределение нагрузки при осевых деформациях;
- эндопротезирование пателлофеморального сустава — при изолированном поражении этой области;
- однокомпонентное эндопротезирование коленного сустава — при поражении медиального или латерального отдела;
- тотальное эндопротезирование — золотой стандарт при выраженном дву- или трёхкомпонентном поражении.
Ключевые рекомендации
- Первая линия терапии — обучение и физические упражнения.
- Устойчивый эффект достигается только при длительной и регулярной терапии.
- Фармакологическое лечение носит вспомогательный характер.
- Решение о хирургии принимается при рефрактерных симптомах и снижении качества жизни.
Своевременное вмешательство и мультидисциплинарный подход позволяют замедлить прогрессирование заболевания и отложить или избежать хирургии.
Реабилитация при остеоартрозе коленного сустава
Реабилитация играет ключевую роль и рекомендована всем пациентам с остеоартрозом коленного сустава вне зависимости от стадии заболевания [16].
Основные цели реабилитации:
- уменьшение боли;
- восстановление или поддержание функции;
- улучшение качества жизни;
- снижение прогрессирования дегенеративных изменений;
- обучение пациента и формирование активной позиции в терапии.
Важно:
- Боль не всегда коррелирует с тяжестью дегенерации и рентгенологической картиной [17].
- Упражнения эффективно уменьшают болевой синдром и улучшают функцию в краткосрочной перспективе [9][18].
В рамках консультации важно обучить пациента:
- пониманию механизма развития остеоартроза;
- особенностям хронической боли;
- необходимости длительной терапии;
- модификации повседневной активности;
- роли снижения массы тела;
- принципам активного образа жизни;
- физическим упражнениям.
Рекомендованные виды активности:
- ходьба, велотренажёр, плавание;
- тай-чи, йога, силовые упражнения;
- упражнения с малой ударной нагрузкой [12][20]
Исследования показали, что сочетание групповых и домашних упражнений более эффективно, чем любая форма изолированно [19]. Индивидуальная программа должна учитывать цели, мотивацию и предпочтения пациента для повышения приверженности.
Многие пациенты с остеоартрозом коленного сустава имеют выраженную слабость мышц тазобедренного сустава, что увеличивает нагрузку на медиальный отдел коленного сустава. Укрепление тазобедренного сустава:
- улучшает механику нижней конечности;
- уменьшает болевой синдром;
- снижает компрессионную нагрузку на коленный сустав [21].
Дополнительные методы реабилитации:
Физическая активность — наиболее эффективное и безопасное средство при остеоартрозе коленного сустава. Она улучшает не только состояние сустава, но и общее физическое и психоэмоциональное здоровье. При правильной организации реабилитации с акцентом на обучение, индивидуальный подбор упражнений и междисциплинарный подход, можно существенно замедлить прогрессирование заболевания и повысить уровень повседневного функционирования.
Упражнения при остеоартрозе коленного сустава
Упражнения при остеоартрозе коленного сустава включены в комплекс упражнений для коленного сустава.
МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой
Ортопед в Тюмени - консультация врача