Остеоартроз тазобедренного сустава — распространённое и тяжёлое заболевание, особенно среди пожилых людей, которое значительно снижает качество жизни и требует значительных ресурсов здравоохранения. Несмотря на это, большая часть рекомендаций по лечению до сих пор экстраполируется из данных по остеоартрозу коленного сустава, что ограничивает их точность в отношении тазобедренного сустава из-за различий в биомеханике, этиопатогенезе и реакции на лечение [1].
Основной клинический симптом — боль в области тазобедренного сустава, которая в большинстве случаев развивается постепенно и прогрессирует со временем, однако возможен и острый дебют.
Ключевыми факторами риска выступают возраст и генетическая предрасположенность [12].
Причины возникновения
Первичный остеоартроз тазобедренного сустава имеет идиопатическую (неустановленную) природу и чаще всего наблюдается у пожилых пациентов с множественным поражением суставов.
Вторичный остеоартроз тазобедренного сустава возникает вследствие конкретных патологических процессов, нарушающих суставную поверхность. Он, как правило, односуставной и может быть вызван:
- травмами;
- врождёнными или развивающимися аномалиями (например, дисплазия вертлужной впадины);
- деформациями типа «пистолетной рукоятки», часто связанными с нарушениями метаболизма [7].
Факторы риска:
- предшествующая травма бедра (переломы, повреждение сустава);
- воспалительные заболевания суставов (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит);
- аномалии морфологии сустава;
- наследственная предрасположенность;
- врождённые и приобретённые патологии тазобедренного сустава:
- врождённый вывих тазобедренного сустава
- болезнь Пертеса
- смещение верхнего эпифиза бедренной кости
- дисплазия вертлужной впадины
- снижение качества субхондральной кости;
- ожирение (чаще вызывает двусторонний остеоартроз);
- профессиональные нагрузки (повторяющееся механическое воздействие на суставы);
- возраст;
- женский пол;
- избыточная физическая активность, однако высокоинтенсивные виды спорта в молодом возрасте способствуют формированию прочного хряща;
- менопауза;
- метаболические нарушения и акромегалия;
- малоподвижный образ жизни;
- импинджмент-синдром тазобедренного сустава;
- аваскулярный некроз головки бедренной кости;
- этническая принадлежность (значительно ниже распространённость среди азиатского населения США по сравнению с европеоидным — на 80-90 %);
- дефицит витаминов D, C и K в рационе питания [1][5][8][9].
Клиническая картина
Боль является основным и наиболее частым симптомом остеоартроза тазобедренного сустава:
- развивается постепенно;
- усиливается при нагрузке на сустав, длительном пребывании в неподвижном положении или в холодную погоду;
- уменьшается при умеренном и непрерывном движении;
- типичная локализация — паховая область или передняя поверхность бедра, часто иррадиирует в ягодицу или колено.
Согласно систематическому обзору, наиболее надёжными клиническими предикторами остеоартроза тазобедренного сустава являются:
- боль в области бедра/паха;
- постоянная боль в спине/ягодицах [13].
В терминальных стадиях:
- боль становится постоянной;
- возникает ночная боль, не связанная с движением.
Другие признаки остеоартроза тазобедренного сустава:
- утренняя скованность, которая продолжается менее 1 часа и уменьшается при начале движения;
- ощущение «блокировки» при попытке двигать бедром;
- прогрессирующее уменьшение объёма движений, формирование сгибательных контрактур;
- мышечная атрофия вследствие снижения активности;
- щелчки и хруст в суставе при движении (наличие крепитации коррелирует с внутрисуставной патологией тазобедренного сустава) [13];
- изменения паттерна ходьбы (анталгическая (болеизбегающая) походка, короткий шаг на поражённой стороне, походка с опорой на противоположную сторону (походка Тренделенбурга), общая скованность движений);
- несоответствие длины конечностей (вследствие асимметрии суставных разрушений);
- признаки локального воспаления (отёк, припухлость, повышенная температура кожи в области сустава).
Диагностика остеоартроза тазобедренного сустава
Диагностика остеоартроза тазобедренного сустава основывается на данных анамнеза, физикального обследования и методов визуализации. Наиболее распространённые диагностические критерии разработаны Американским колледжем ревматологии [1][15].
Клинические критерии
Клинические критерии А:
- боль в области тазобедренного сустава;
- внутренняя ротация бедра менее 15°;
- СОЭ менее 45 мм/ч или сгибание бедра менее 115° при отсутствии данных о СОЭ.
Клинические критерии B:
- боль в тазобедренном суставе;
- боль при внутренней ротации;
- утренняя скованность продолжительностью менее 1 часа;
- возраст более 50 лет.
Клинические и рентгенологические критерии:
- боль в тазобедренном суставе;
- наличие двух из следующих признаков:
- СОЭ менее 20 мм/ч;
- рентгенологически выявленные остеофиты.
- сужение суставной щели на рентгенограмме.
Для диагностики остеоартроза тазобедренного сустава у пациентов с односторонней болью предложены пять переменных. Наличие 3 из 5 повышает вероятность заболевания до 68%, 4-5 из 5 — до 91% [16]:
- боль при приседаниях;
- активное сгибание бедра с латеральной болью;
- боль в тазобедренном суставе или паху при тесте на приведение с компрессией;
- боль при активном разгибании бедра;
- пассивная внутренняя ротация менее 25°.
Физикальное обследование
Анамнез и субъективные жалобы:
- боль, скованность, хромота, субъективное ощущение деформации;
- предшествующие травмы или патологии тазобедренного сустава (в том числе врождённые).
Осмотр:
- статическое и динамическое обследование (ходьба, тест Тренделенбурга, длина ног, осанка, мышечная атрофия);
- пальпация области тазобедренного сустава и большого вертела.
Оценка объёма движений:
- ограничение отведения и ротации — ранние признаки остеоартроза тазобедренного сустава;
- по мере прогрессирования — снижение сгибания, разгибания и приведения;
- боль в терминальных положениях;
- возможная крепитация [9][10][11].
Методы визуализации
Хотя диагноз остеоартроза тазобедренного сустава может быть установлен клинически, методы визуализации важны для оценки выраженности и динамики заболевания [15][18].
- рентгенография — начальный метод визуализации. Выявляются сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный склероз и кисты;
- МРТ позволяет выявить ранние изменения — дефекты хряща, субхондральные поражения костного мозга;
- КТ применяется для уточнения состояния костей;
- остеосцинтиграфия может быть полезной для оценки состояния костей и мягких тканей.
Дифференциальная диагностика
Следует исключить следующие патологии:
- миофасциальный синдром;
- мышечные повреждения (ягодичные, приводящие мышцы, мышцы задней поверхности бедра);
- пубалгия;
- синдром грушевидной мышцы;
- воспалительные заболевания (например, ревматоидный артрит);
- бурситы, тендинопатии;
- септический артрит, аваскулярный некроз;
- разрывы суставной губы, дефекты хряща;
- переломы и вывихи тазобедренного сустава;
- новообразования;
- повреждения круглой связки;
- невропатии (запирательного, латерального бедренного кожного нерва);
- растяжение паховой связки;
- синдром щелкающего бедра;
- ишиас [9].
Методы лечения остеоартроза тазобедренного сустава
Лечение остеоартроза тазобедренного сустава направлено на облегчение симптомов, улучшение качества жизни и поддержание функции. На сегодняшний день не существует методов, достоверно изменяющих течение заболевания, поэтому приоритет следует отдавать первичной профилактике и индивидуализированному подходу [1].
Первичная профилактика
Профилактические меры особенно актуальны на безсимптомных и ранних стадиях:
- обучение пациентов, особенно в рамках первичной медико-санитарной помощи;
- укрепление периартикулярной мускулатуры для снижения нагрузки на сустав;
- операции по сохранению сустава при дисплазии и других деформациях до развития выраженного остеоартроза;
- контроль факторов риска:
- нормализация массы тела;
- избегание высокоударных нагрузок;
- снижение повторяющихся движений, провоцирующих боль;
- переход на физическую активность с низкой нагрузкой на сустав (например, плавание, велотренажёр) [1][9].
Немедикаментозное лечение
Рекомендуется как базовая терапия всем пациентам:
- программы физических упражнений, направленные на увеличение подвижности и мышечной силы;
- тренировка баланса и координации;
- использование вспомогательных средств (например, трость);
- снижение массы тела;
- ортопедические стельки (при наличии биомеханических нарушений);
- психоэмоциональная поддержка и обучение методам самоконтроля боли.
Медикаментозное лечение
Используется для симптоматического контроля болевого синдрома:
- Парацетамол — препарат первой линии при умеренной боли.
- Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП):
- короткие курсы в минимально эффективных дозах;
- у пациентов с риском ЖКТ-осложнений: комбинация с ИПП или селективные ингибиторы ЦОГ-2.
- Дулоксетин — ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина, эффективен при хронической ноцицептивной боли.
- Опиоиды (например, трамадол):
- для краткосрочного применения;
- возможна комбинация с парацетамолом;
- используются при неэффективности или невозможности назначения НПВП.
- Внутрисуставные инъекции:
- кортикостероиды — в случае обострений, не купируемых пероральной терапией;
- гиалуроновая кислота — эффективность при остеоартрозе тазобедренного сустава не доказана;
- PRP (обогащенная тромбоцитами плазма) — недостаточная доказательная база;
- биомодифицирующие препараты — находятся на стадии клинических исследований [1][19].
Хирургическое лечение
Показано при неэффективности консервативной терапии и значительном снижении качества жизни.
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава:
- применяется у большинства пациентов с терминальной стадией заболевания;
- эффективный способ устранения боли и восстановления функции;
- одна из наиболее успешных ортопедических операций.
Шлифовка тазобедренного сустава:
- предпочтительна у молодых, активных пациентов;
- требует сохранности хряща и плотной костной структуры.
Остеотомия:
- проводится для перераспределения нагрузки на сустав;
- чаще применяется у пациентов с дисплазией или деформациями в молодом возрасте;
- редко используется при выраженном остеоартрозе.
Операции с максимальным сохранением сустава:
- артроскопический дебридмент;
- хирургический вывих с реконструкцией при повреждении суставной губы, хряща или при импиндмжент-синдроме.
Выбор лечения зависит от стадии заболевания, возраста, физической активности и предпочтений пациента. Эффективное лечение остеоартроза тазобедренного сустава требует мультидисциплинарного подхода и активного участия пациента в терапевтическом процессе.
Реабилитация при остеоартрозе тазобедренного сустава
Реабилитация при остеоартрозе тазобедренного сустава направлена на снижение боли, восстановление подвижности, укрепление мышц, улучшение качества жизни и замедление прогрессирования заболевания. Комплексный подход с участием междисциплинарной команды является наиболее эффективным [1][15][21].
Цели реабилитации:
- уменьшение боли;
- повышение подвижности и гибкости;
- увеличение амплитуды движений;
- восстановление и поддержание мышечной силы;
- улучшение ходьбы и баланса;
- поддержка функциональной независимости;
- снижение тревожности и улучшение психоэмоционального состояния.
Лечебная физкультура
- Наиболее доказанный и эффективный компонент лечения [15][19][21].
- Необходимы индивидуально подобранные упражнения, включая:
- укрепление мышц бедра, ягодичных и кора;
- упражнения на гибкость;
- координацию и равновесие.
- Прогрессивная нагрузка с учетом функционального уровня.
- Комбинация с аэробной активностью (например, велотренажер, ходьба).
- Частота: минимум 2-3 раза в неделю.
- Длительность программы: от 6 до 12 недель и дольше [21].
Гидротерапия
- Обеспечивает тренировку без осевой нагрузки.
- Показана пациентам с выраженным болевым синдромом или ожирением.
- Улучшает подвижность, силу и координацию.
- Может применяться как подготовительный этап перед упражнениями с осевой нагрузкой [19][21].
Мануальная терапия
- Мобилизация суставов, техники мягких тканей и растяжка.
- Обеспечивает кратковременное облегчение боли и улучшение подвижности.
- Особенно эффективна у пожилых пациентов с ограничением движений [15][24].
- Применяется как дополнение к активным стратегиям.
- Рекомендация RACPG 2018: мануальная терапия может быть предложена коротким курсом при ограниченном доступе и как дополнение к активному лечению [21].
Обучение и самопомощь
- Обучение пациента — ключевой элемент, формирующий долгосрочную приверженность терапии:
- понимание патофизиологии заболевания;
- реалистичные ожидания от реабилитации;
- обучение техникам контроля боли (тепло/холод, релаксация);
- ведение активного образа жизни.
- Ориентировано на снижение страха движения, тревожности и избегающее поведение.
- Необходимо учитывать личные факторы: мотивацию, самооценку, социальную поддержку.
- Включение специалистов смежных направлений:
- психолог (работа с хронической болью);
- диетолог (контроль веса);
- эрготерапевт (адаптация среды и активности).
Вспомогательные средства
- Трости, ходунки и костыли разгружают тазобедренный сустав и улучшают устойчивость.
- Ортопедические приспособления помогают избегать чрезмерных движений.
- Обучение использованию бытовых адаптаций, например, захватывающие устройства для поднятия предметов с пола.
- Рекомендация RACPG 2018: вспомогательные устройства предлагаются в зависимости от предпочтений и физической функции пациента [21].
Контроль массы тела
- Обязателен при ИМТ более 25 кг/м².
- Цель: снижение массы тела на 5-7,5% для уменьшения симптомов.
- Комбинируется с физической активностью для повышения эффективности [21].
Эффективность реабилитации:
- 12-недельная программа упражнений: снижение боли и улучшение функции по сравнению с плацебо [22].
- 6-недельная программа обучения и упражнений у пациентов в листе ожидания на тотальное эндопротезирование:
- снижение боли и нетрудоспособности;
- улучшение функциональных, когнитивных и психоэмоциональных показателей [23].
- Регулярные упражнения способны отсрочить операцию по тотальное [19].
Реабилитация при остеоартрозе тазобедренного сустава требует комплексного, длительного и индивидуализированного подхода с приоритетом активных методов. Основной упор делается на лечебную физкультуру, обучение и коррекцию образа жизни, а также использование вспомогательных средств и психосоциальную поддержку. Активное участие пациента — ключевой фактор успеха.
Упражнения при остеоартрозе тазобедренного сустава
Упражнения при остеоартрозе тазобедренного сустава включены в комплекс упражнений для тазобедренного сустава.
Заключение
Будущее лечения и профилактики остеоартроза тазобедренного сустава, вероятно, связано с:
- ранней идентификацией и модификацией факторов риска;
- разработкой индивидуальных калькуляторов риска с использованием клинических, визуализационных и генетических биомаркеров;
- акцентом на вмешательства до симптоматической стадии заболевания;
- созданием средств, модифицирующих течение болезни.
Углублённое понимание механизмов развития остеоартроза тазобедренного сустава откроет путь к более точному стратифицированному подходу и персонализированным стратегиям ведения, способным реально снизить бремя заболевания в будущем [25].
МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой
Ортопед в Тюмени - консультация врача