Пателлофеморальная боль представляет собой собирательное обозначение болевых ощущений, возникающих в области пателлофеморального сустава или окружающих мягких тканей. Это хроническое состояние, которое чаще всего усугубляется при выполнении движений с нагрузкой на пателлофеморальный сустав, таких как приседания, длительное сидение, подъём по лестнице или бег [1].
Ранее это состояние обозначали как "передняя боль в коленном суставе", однако это название может вводить в заблуждение, поскольку болевой синдром может ощущаться как в переднем отделе, так и в других участках коленного сустава, включая подколенную область.
Дифференциальная диагностика включает в себя:
- хондромаляцию надколенника — дегенеративное изменение суставного хряща с локализованным размягчением;
- тендинопатию собственной связки надколенника — поражение собственной связки надколенника в результате перегрузки.
Несмотря на схожесть клинической картины, оба состояния не входят в понятие пателлофеморальной боли, поскольку имеют иную патофизиологию и требуют специфического подхода к лечению [2][3][4].
Причины возникновения
Причины возникновения пателлофеморальной боли многофакторны, и чаще всего представляют собой сочетание биомеханических, анатомических и функциональных нарушений, усугубляемых перегрузкой. Хотя травма надколенника может спровоцировать начало симптомов, в большинстве случаев развитие пателлофеморальной боли связано с хроническим нарушением движения и положения надколенника в пателлофеморальном суставе.
Одной из ключевых причин считается нарушение ориентации и соосности надколенника. Даже незначительное отклонение в его положении может привести к неравномерному распределению нагрузки на суставную поверхность, вызывая повышенное давление на отдельные участки и, как следствие, боль. Такое отклонение может быть как следствием, так и причиной мышечного дисбаланса, включая:
- недостаточную силу или активацию косой медиальной широкой мышцы бедра;
- доминирование латеральной широкой мышцы бедра;
- повышенное натяжение подвздошно-большеберцового тракта или латеральной связки надколенника.
Дополнительные биомеханические нарушения, которые могут способствовать развитию пателлофеморальной боли:
- гиперэкстензия коленного сустава;
- латеральное скручивание большеберцовой кости;
- вальгусная или варусная деформация нижней конечности;
- увеличенный угол Q;
- напряженность в мышцах задней поверхности бедра и икроножной мышце.
Важно отметить, что патологическая нагрузка на колено может быть вторичной, возникая из-за нарушений в других сегментах:
- при избыточной пронации стопы (pes planus) возникает компенсаторная внутренняя ротация большеберцовой и бедренной кости, что нарушает соосность надколенника;
- при избыточной супинации стопы (pes cavus) уменьшается амортизация при ходьбе и беге, увеличивая ударную нагрузку на колено;
- ослабление отводящих мышц тазобедренного сустава связано с увеличением приведения бедра при движении, что также нарушает положение надколенника.
Таким образом, пателлофеморальная боль развивается как результат нарушения взаимодействия между стопой, голенью, бедром и тазом, и требует комплексного подхода для устранения всех потенциальных причин.
Клиническая картина
Клиническая картина пателлофеморальной боли характеризуется жалобами на боль в передней части коленного сустава, которая усиливается при действиях, сопровождающихся увеличением компрессионной нагрузки на пателлофеморальный сустав. Чаще всего провоцирующими движениями являются:
- подъём и спуск по лестнице;
- сидение с согнутыми коленями в течение длительного времени;
- стояние на коленях;
- приседания или полу-приседания.
Эта боль может сопровождаться ощущением напряжения в области надколенника, особенно при переходе из положения сидя в стоячее, и часто затрудняет выполнение повседневной активности.
Диагностика пателлофеморальной боли
Диагностика пателлофеморальной боли требует комплексного подхода, включающего исключение других патологий, подробный анамнез и объективный осмотр, а также анализ факторов, способствующих развитию симптомов.
Субъективное обследование
Подробный анамнез помогает выявить:
- механизм возникновения (скрытый, травматический, перегрузочный);
- поведенческие паттерны боли (во время или после активности, при определённых положениях);
- факторы, усиливающие боль (приседания, сидение, лестницы, узкая одежда и др.);
- функциональные ограничения.
Часто выявляется связь с нарушением биомеханики, мышечным дисбалансом или гипермобильностью.
Объективное обследование
При объективном обследовании оценивают:
- положение надколенника (наклон, латерализация);
- контроль таза и бедра при стоянии на одной ноге;
- функция медиальной широкой мышцы бедра (активность, выносливость);
- сила и выносливость ягодичных мышц (при отведении и наружной ротации);
- длина и эластичность мышц (сгибатели бедра, четырехглавая мышца, илиотибиальный тракт, камбаловидная мышца и др.);
- ходьба, бег, подъём/спуск по ступеням (компенсации, участие таза, стопы).
Также проводится модифицированный тест Томаса, анализируется паттерн активации мышц и возможные компенсации.
Cook и соавт. рекомендуют диагностировать пателлофеморальную боль при наличии:
- боли при сокращении четырехглавой мышцы и/или;
- боли при приседании и/или;
- боли при пальпации.
Чем больше симптомов, тем выше вероятность пателлофеморальной боли.
Дифференциальная диагностика
При диагностике важно исключить:
- хондромаляцию надколенника;
- болезнь Гоффа;
- синдром илиотибиального тракта;
- синдром Синдинга-Ларсена-Йоханссона;
- тендинопатию собственной связки надколенника;
- повреждения менисков;
- остеоартроз коленного сустава;
- кисту Бейкера;
- разрывы передней и задней крестообразных связок;
- иррадиацию из тазобедренного сустава или поясницы.
Такой структурированный подход позволяет точно дифференцировать пателлофеморальную боль и определить ведущие патогенетические факторы для последующего планирования терапии.
Методы лечения пателлофеморальной боли
Лечение пателлофеморальной боли строится на индивидуализированном, многофакторном подходе с упором на укрепление, коррекцию биомеханики и снижение сенситизации. Ниже представлены методы лечения, подтверждённые доказательствами, а также те, эффективность которых вызывает сомнения.
1. Укрепление проксимальных мышц:
- улучшение силы отводящих мышц, разгибателей и наружных ротаторов тазобедренного сустава связано с уменьшением боли и улучшением функции;
- тренировка выносливости мышц бедра и кора способствует нормализации кинематики пателлофеморального сустава и ускоряет возвращение к активности.
2. Укрепление четырёхглавой мышцы:
- основной компонент реабилитации;
- особенно важно укрепление медиальной широкой мышцы бедра.
3. Комбинированные упражнения с открытой и закрытой кинетической цепью:
- эффективны оба типа упражнений;
- существенных различий между ними не выявлено.
4. Тейпирование надколенника:
- может временно уменьшать боль и ускорять восстановление в комбинации с упражнениями;
- клинические результаты варьируют, точный механизм действия неясен.
5. Ортопедические стельки:
- помогают при чрезмерной пронации, увеличенном угле Q или внутренней ротации бедра;
- наибольшую пользу получают пациенты с:
- меньшей амплитудой тыльного сгибания голеностопного сустава;
- снижением боли при приседании с использованием стелек;
- слабой поддержкой стопы в обуви.
6. Обучение пациента:
- объяснение патологии и обучение пациента стратегиям модификации нагрузки и поведения играет ключевую роль в успехе реабилитации.
При выявленном дисбалансе между медиальной и латеральной широкой мышцей бедра может быть показана электростимуляция. Метод используется для селективного укрепления медиальной широкой мышцы без компрессии пателлофеморального сустава.
Методы с ограниченной доказательной базой:
- массаж;
- термотерапия;
- ЧЭНС;
- биологическая обратная связь.
Ключевые рекомендации:
- укрепление мышц бедра и кора;
- учитывать биомеханику всей нижней конечности и стопы;
- тейпирование и ортопедические стельки могут быть полезны как часть многофакторной программы;
- обучение и активное участие пациента — обязательный компонент успешной реабилитации.
Упражнения при пателлофеморальной боли
На нашей платформе представлен подробный 6-недельный протокол реабилитации при пателлофеморальной боли. Вместе с протоколом доступен мастер-класс по специфике реабилитации при пателлофеморальной боли.
МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой
Ортопед в Тюмени - консультация врача