Патологии грудино-ключичного сустава (ГКС) являются сравнительно редкими, особенно в клинической практике. Тем не менее, их важно учитывать в дифференциальной диагностике боли в области грудины, верхнего плечевого пояса или передней поверхности грудной клетки, особенно при наличии отека или деформации. В большинстве случаев патологии ГКС остаются недооценёнными или обнаруживаются случайно, например, при визуализации по другим показаниям [3].
Грудино-ключичный сустав может поражаться как травматическими, так и атравматическими процессами. Повреждения могут включать острые вывихи, хроническую нестабильность, дегенеративные и воспалительные заболевания, инфекции, а также редкие онкологические состояния. Особую клиническую значимость представляют задние вывихи, поскольку они могут угрожать жизненно важным структурам в области средостения [6].
Часто ГКС вовлекается при системных воспалительных заболеваниях, таких как анкилозирующий спондилоартрит или синдром SAPHO, а также при метаболических расстройствах (например, подагре) и костных инфекциях [4][7].
Для адекватной диагностики и выбора тактики лечения крайне важно различать механизмы травмы, клинические проявления и сопутствующие состояния, включая нарушения биомеханики лопатки и плечевого пояса.
Краткий обзор анатомии
Грудино-ключичный сустав (ГКС) представляет собой единственное костное соединение между осевым скелетом и верхней конечностью. Это плоский синовиальный сустав, образованный сочленением медиального конца ключицы, рукоятки грудины и хряща первого ребра. Сустав обладает относительно низкой костной конгруэнтностью, и его стабильность в значительной степени обеспечивается за счёт связочного аппарата и внутрисуставного диска.
Суставной диск из плотной фиброзно-хрящевой ткани делит ГКС на две отдельные синовиальные полости, способствуя амортизации и равномерному распределению нагрузок.
Основные стабилизирующие структуры:
- Внутрисуставная связка: препятствует медиальному смещению ключицы, берёт начало от соединения первого ребра с грудиной и прикрепляется к верхней и задней поверхностям ключицы.
- Передняя и задняя грудино-ключичные связки: ограничивают передне-заднее смещение ключицы.
- Межключичная связка: соединяет медиальные концы обеих ключиц и стабилизирует верхнюю часть сустава.
Другие факты:
- Кровоснабжение: осуществляется за счёт суставных ветвей внутренней грудной и надлопаточной артерий.
- Иннервация: обеспечивается ветвями медиального надлопаточного нерва.
- Позади сустава проходят плечеголовной ствол, общая сонная артерия и внутренняя яремная вена, что придает особое значение травмам ГКС, особенно при заднем вывихе, ввиду риска компрессии или повреждения этих структур [1].
Клиническая картина
Травматические повреждения
Пациенты, перенёсшие травму, как правило, жалуются на боль и локальный отёк в области ГКС. При частичных повреждениях или подвывихах могут наблюдаться ощущения нестабильности, тогда как при полном вывихе — видимая и пальпируемая деформация в проекции сустава.
Особое внимание следует уделить задним вывихам, которые, несмотря на внешне скромную деформацию, могут вызывать жизнеугрожающие симптомы из-за близости крупных сосудов и дыхательных путей. Клиническая симптоматика может включать:
- одышку, ощущение сдавления в горле, дисфагию;
- признаки сосудистой компрессии;
- в тяжёлых случаях — пневмоторакс, шок, синдром верхней апертуры грудной клетки.
Классификация травматических повреждений ГКС [4][5]:
- Тип I — лёгкое растяжение связок, сопровождается умеренной болью и отёком без нестабильности.
- Тип II — частичный разрыв связок, возможен неполный вывих при пальпации; симптомы выражены сильнее, чем при типе I.
- Тип III — полный вывих (передний или задний); выраженная боль, отёк, ограничение движений, характерное положение руки (удержание в отведённой позиции).
Атравматические состояния
Некоторые системные заболевания и патологии опорно-двигательного аппарата могут вызывать изменения в ГКС:
- Остеоартроз: боль, отёк, ограничение движений; часто выявляется случайно на КТ у пожилых пациентов. Возможны остеофиты, крепитация, подвывих.
- Ревматоидный артрит: болезненность, отёк, ограничение подвижности, синовит, костные эрозии, паннус.
- Септический артрит: боль, припухлость, покраснение, системные симптомы (лихорадка, потливость); чаще у пациентов с иммунодефицитом, ВИЧ, на диализе.
- Спонтанные подвывихи: особенно у подростков и молодых людей с гипермобильностью, сопровождаются субъективным ощущением «щелчка» при поднятии руки.
- Серонегативные спондилоартропатии: односторонняя отёчность и боль, возможна связь с анкилозирующим спондилитом, псориатическим или реактивным артритом.
- Гиперостоз ГКС: чрезмерный рост кости между ключицами, отёк, локальное повышение температуры, двустороннее ограничение подвижности.
- Склерозирующий остеомиелит: локальная боль, отёк, склероз ключицы, чаще у женщин среднего возраста.
- Болезнь Фридриха (асептический некроз): отёк, крепитация, снижение объёма движений без признаков воспаления или инфекции.
Общие клинические признаки, характерные для большинства патологий ГКС [7][9]:
- болезненность при пальпации;
- местный отёк;
- боль при подъёме руки > 100°;
- болезненная активная протракция/ретракция лопатки;
- иррадиация боли в шею, плечо, руку.
Диагностика грудино-ключичного сустава
Инструментальные методы
- Рентгенография — первая линия визуализации при подозрении на патологию ГКС. Стандартные передне-задние проекции грудной клетки могут выявить вывихи, однако они не всегда информативны для оценки ГКС [6]. Более чувствительной считается «удачная проекция» (serendipity view), обеспечивающая двухстороннюю визуализацию сустава и лучшую диагностическую точность.
- Компьютерная томография (КТ) — предпочтительный метод в острых случаях, позволяющий точно дифференцировать поражения костных структур и мягких тканей. Эффективна при подозрении на деструкцию кости, оссификацию, а также при травматических вывихах [8].
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) — позволяет оценить воспалительные изменения, состояние мягких тканей и наличие остеонекроза. Используется при хронических патологиях и подозрении на опухоли или воспалительные процессы.
- Лабораторные исследования — применяются при подозрении на системные воспалительные, инфекционные или метаболические заболевания:
- повышенный уровень СОЭ, СРБ — при ревматоидном артрите или инфекциях;
- аспирация синовиальной жидкости — при септическом артрите;
- исследование на кристаллы уратов или пирофосфатов — при подагре или хондрокальцинозе.
Физикальный осмотр
1. Пальпация и визуальный осмотр
- ГКС легко пальпируется латерально от яремной вырезки.
- При деформации выявляется асимметрия, отёк, выпячивание медиального конца ключицы.
- Для ориентации используют анатомические ориентиры: угол Луи, рукоятка грудины, ключица.
2. Оценка мышечного состояния
- Подключичная мышца: пальпируется между средней и латеральной третью ключицы. Активная триггерная точка вызывает отражённую боль в дерматоме C5–C6 [16].
- Передняя зубчатая мышца: оценивается с помощью теста на верхнюю ротацию лопатки при сопротивлении движению руки [18].
- Лестничные мышцы: спазм выявляется при тесте с поворотом головы и опусканием подбородка в надключичную ямку, вызывая локальную или отражённую боль [19].
3. Оценка подвижности и механики ГКС
- Тест дистракции: проводится в положении сидя, одна рука расположена позади пациента, другая на ключице. Дистракция (отделение) суставных поверхностей позволяет оценить движение в суставе.
- Оценка скольжения (вперед, вниз, назад): пациент лежа на спине поднимает руки и выполняет протракцию лопаток, специалист, пальпируя грудину, оценивает скольжение.
- Оценка задней ротации ключицы: ограничение может указывать на патологию связочного аппарата; основное ограничение обеспечивается реберно-ключичной связкой [20].
4. Оценка первого ребра
- Компрессионный тест: пальпация ребра во время вдоха для выявления подъема.
- Сгибание с ротацией шеи: ограниченная амплитуда может указывать на приподнятое первое ребро вследствие спазма передней лестничной мышцы [21].
5. Оценка грудного отдела позвоночника
- Тест на активный подъем рук: пациент поднимает руки лежа на спине, удерживая подбородок вниз, оценивается расстояние до кровати.
- Тест ротации туловища: используется шест или цифровой инклинометр; достоверно оценивает ограничение грудной подвижности [23][24].
6. Обследование других сегментов
Следует оценить активную и пассивную амплитуду движений, а также провести изометрические тесты и функциональное тестирование:
- шейного отдела позвоночника;
- плечевого сустава;
- акромиально-ключичного сустава.
Дифференциальная диагностика
При диагностике важно исключить:
- остеоартроз;
- ревматоидный артрит;
- септический артрит;
- атравматический подвывих;
- серонегативные спондилоартропатии;
- болезни с отложением солей (подагра, хондрокальциноз);
- грудино-ключичный гиперостоз;
- склерозирующий остеомиелит;
- болезнь Фридриха (асептический остеонекроз);
- переломы грудины и ключицы;
- передние и задние вывихи ГКС.
Методы лечения грудино-ключичного сустава
Лечение суставной дисфункции
Дисфункции ГКС могут проявляться как:
- гипермобильность (избыточная подвижность);
- гипомобильность (ригидность сустава);
- нарушение положения первого ребра;
- миофасциальные дисфункции, в том числе спазм и укорочение лестничных, подключичной и грудино-ключично-сосцевидной мышц.
Реабилитационный подход включает:
- упражнения на восстановление активной, пассивной и вспомогательной амплитуды движений плечевого пояса;
- стабилизацию лопатки;
- укрепляющие упражнения (в том числе с сопротивлением);
- улучшение координации движений верхней конечности;
- мануальную терапию в области грудино-ключичного, акромиально-ключичного и плечевого суставов.
В большинстве случаев дисфункции ГКС успешно поддаются лечению курсом реабилитации.
Лечение травматических повреждений
При наличии вывиха необходима медицинская помощь:
- Передний вывих. Попытка закрытого вправления под местной анестезией, седацией или общим наркозом. Вправление подразумевает отведение плечевого сустава на 90° при 10-15° разгибания, и последующее вытяжение руки с давлением кзади на медиальный (грудинный) конец ключицы.
- Задний вывих. Необходимо срочная медицинская помощь из-за риска повреждения трахеи, сосудов и других жизненно важных структур. Вправление аналогично переднему, но при необходимости возможна мануальная репозиция с использованием хирургических инструментов.
Хирургическое лечение показано только при неудаче консервативного подхода или рецидивирующей нестабильности.
При нестабильности необходимо:
- использование поддерживающего бандажа в течение нескольких недель;
- прогрессивная нагрузка с акцентом на стабилизацию и контроль движений;
- возвращение к активности под контролем амплитуды и болевого синдрома.
Послеоперационная и посттравматическая реабилитация
Мануальная терапия грудино-ключичного сустава
Улучшение нижнего скольжения ГКС
- Пальпация линии сустава на грудинном конце ключицы и мобилизация с пассивным подъемом плечевого сустава способствует улучшению скольжения книзу.
- Можно использовать мягкие подкладки под пальцы для снижения дискомфорта при надавливании.
- Вариант с активным вовлечением пациента: пациент поднимает руку до угла начала боли (например, 110°), после чего выполняется скольжение книзу с мануальным воздействием.
Улучшение заднего скольжения ГКС
- Пациент в положении лежа на спине.
- Пальпация медиального конца ключицы → рука пациента ложится на плечо терапевта → сведение лопаток к средней линии и удержание положения (4 секунды, 30% от максимального усилия) → расслабление → мобилизация в протракции.
- Повторяется 3-4 раза.
Улучшение задней ротации ГКС
- Пациент лежит на боку.
- Терапевт пальпирует задневерхнюю поверхность ключицы и располагает руки перпендикулярно.
- Пациент приподнимает плечо, в то время как терапевт способствует задней ротации.
Альтернатива: мобилизация ключицы через лопатку в акромиально-ключичном суставе.
- Терапевт стоит позади пациента.
- Задний наклон лопатки сопровождается задней ротацией ключицы.
- Большой палец помещается на верхне-задний край ключицы.
- Добавляется активный подъем руки пациента с контролем траектории движения.
Улучшение ротации грудного отдела позвоночника
Используется концепция PNF (проприоцептивная нейромышечная фасилитация):
- пациент лежит на боку, колени согнуты, руки вытянуты;
- осуществляется ротация грудного отдела позвоночника с акцентом на раскрытие грудной клетки;
- упражнение выполняется с контролем дыхания и без компенсации в поясничном отделе.
Упражнения для грудино-ключичного сустава
Упражнения для грудино-ключичного сустава включены в комплекс упражнений для плечевого сустава.
МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой
Ортопед в Тюмени - консультация врача