Перелом бедренной кости представляет собой одно из самых тяжёлых повреждений опорно-двигательного аппарата, требующее незамедлительного медицинского вмешательства.
Бедренная кость — самая длинная и прочная трубчатая кость в организме человека, и её перелом сопровождается значительным болевым синдромом, потерей функции конечности и высоким риском осложнений, включая массивную кровопотерю и тромбоэмболию.
Чаще всего такие переломы возникают в результате высокоэнергетических травм (например, дорожно-транспортных происшествий или падений с высоты), однако у пожилых людей с остеопорозом возможны и низкоэнергетические переломы.
Классификация
По степени тяжести
- Тип 1 — стрессовый перелом. Представляет собой небольшую трещину в кости, возникающую вследствие хронической перегрузки. Чаще наблюдается у спортсменов и военных. Когда мышцы переутомляются, они теряют способность амортизировать ударные нагрузки, что приводит к передаче напряжения на кость и образованию трещин [2].
- Тип 2 — тяжелый ударный перелом. Кость распадается на два или более фрагмента, которые вдавливаются друг в друга. Такой перелом возникает при сильном сжатии кости с обоих концов. Является закрытым и нередко требует хирургического лечения [3].
- Тип 3 — частичный перелом. Неполное повреждение костной ткани: кость трескается, но не разделяется полностью. В отличие от полного перелома, при котором происходит полное разделение на фрагменты [4][5].
- Тип 4 — завершённый смещённый перелом. Кость ломается на две или более части с потерей анатомической соосности. Смещение оценивается по положению дистального фрагмента относительно проксимального отдела [6].
По локализации
Перелом головки бедренной кости
Часто возникают вследствие ударных нагрузок, особенно у бегунов и новобранцев. Для классификации используют шкалу Пипкина [7]:
- Тип I: перелом ниже центральной ямки;
- Тип II: перелом выше центральной ямки;
- Тип III: перелом с сопутствующим переломом шейки;
- Тип IV: перелом с повреждением вертлужной впадины.
Перелом шейки бедренной кости
Чаще наблюдается у пожилых людей, особенно женщин с остеопорозом. Требует хирургического вмешательства. Основные факторы риска — остеопороз и когнитивные нарушения [1][2][3][4][5]. Варианты классификации:
- Тип 1: неполный, без смещения;
- Тип 2: полный, без смещения;
- Тип 3: полный с неполным смещением;
- Тип 4: полный с полным смещением [9].
Перелом диафиза бедренной кости
Локализуется между 5 см ниже малого вертела и 5 см выше приводящего бугорка. Характерен для молодых мужчин (высокоэнергетическая травма) и пожилых женщин (низкоэнергетическое падение) [8].
Классификация по Keany (2013) [9]:
- Тип I — спиральный или поперечный (наиболее распространённый);
- Тип II — оскольчатый;
- Тип III — открытый перелом.
Перелом мыщелков бедренной кости
Встречается в некоторых случаях после пластики ПКС. Линия перелома располагается между местом фиксации и внутрикостным бедренным каналом [10].
Анатомическая классификация
Внутрикапсулярные переломы
Повреждение, локализующееся внутри суставной капсулы. Составляют до 45% всех острых переломов бедренной соти у пожилых. Часто сопровождаются аваскулярным некрозом и несращением из-за ограниченного кровоснабжения [7][8].
Экстракапсулярные переломы
- Межвертельный перелом — локализуется между большим и малым вертелами. Обычно имеет благоприятный прогноз за счёт хорошего кровоснабжения [7].
- Подвертельный перелом — располагается ниже малого вертела, на расстоянии до 6 сантиметров. Часто требует хирургического лечения.
Механизм травмы
Переломы бедренной кости обычно возникают вследствие высокоэнергетических воздействий, таких как дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты или огнестрельные ранения. Исключение составляют патологические переломы, возникающие на фоне остеопороза или метастатического поражения костей.
Основной предрасполагающий фактор — снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ). При этом риск перелома бедренной кости может быть высоким даже при нормальной МПКТ, если присутствуют дополнительные клинические факторы [16][17].
Клинически значимые факторы, ассоциированные с риском перелома бедренной кости [12][13]:
- Женский пол. У женщин в постменопаузе риск вдвое выше, чем в пременопаузе [14].
- Возраст. 90% переломов бедренной кости происходит у людей старше 70 лет.
- Низкая минеральная плотность костной ткани [15].
- Падения и нарушение равновесия [16].
- Медикаментозная терапия, снижающая МПКТ (например, глюкокортикоиды).
- Недостаточное потребление кальция и витамина D.
- Употребление алкоголя и курение, уменьшающие костную массу.
- Наличие эндокринных нарушений, снижающих прочность костей.
- Гиподинамия, ослабляющая мышечно-костную систему.
- Инсульт и болезнь Паркинсона, повышающие риск падений.
Клиническая картина
Перелом бедренной кости обычно проявляется выраженной симптоматикой. Ведущие признаки включают:
- интенсивную боль в области бедра;
- невозможность активных движений в поражённой конечности и невозможность опоры на неё;
- резкое ограничение движений в тазобедренном суставе;
- отёчность и выраженную гематому в области повреждения.
Характерные внешние признаки включают:
- наружную ротацию и укорочение конечности — типичны при переломах шейки бедра и вертлужной впадины. Однако эти признаки могут быть менее выраженными при других типах переломов [21];
- боль в области большого вертела — чаще свидетельствует о переломе вертела;
- боль в паху — характерна для повреждения шейки бедренной кости.
Дополнительные признаки:
- При переломах проксимального отдела бедренной кости может наблюдаться ангулярная деформация (передний угол) или рекурвация на месте повреждения [22].
- Отсутствие наружной ротации может указывать на несмещённый перелом.
- Укорочение конечности чаще наблюдается при смещённых переломах, однако при вальгусной деформации возможна относительная удлинённость повреждённой конечности.
- Возможна гематома мягких тканей вследствие внутреннего кровоизлияния, особенно при переломах диафиза.
- В случае открытого перелома существенно возрастает риск инфицирования [23].
Также возможны сопутствующие повреждения, особенно при высокоэнергетических механизмах травмы — повреждения связочного аппарата коленного сустава, в том числе латеральной коллатеральной и передней крестообразной связки, что требует обязательного обследования после стабилизации перелома [24].
Диагностика перелома бедренной кости
Методы визуализации
Стандартная рентгенография (переднезадняя и боковая проекции) позволяет выявить большинство переломов бедренной кости. Важным диагностическим критерием является измерение шеечно-диафизарного угла, который в норме составляет 120-130°. Отклонения от этого значения могут указывать на патологию.
Если рентгенография не позволяет подтвердить диагноз, но клинические признаки указывают на возможный перелом, необходимо использовать дополнительные методы визуализации:
- Переднезадняя проекция с внутренней ротацией улучшает визуализацию шейки бедренной кости при подозрении на её перелом при отрицательных стандартных снимках.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) обладает 100% чувствительностью при скрытых или стрессовых переломах и является методом выбора при сомнительных рентгенологических данных.
- Сцинтиграфия костей может быть полезной, но ее информативность ограничена в первые 24 часа после травмы, особенно при стрессовых переломах. Прогностическая ценность — около 68% [31].
- Компьютерная томография (КТ) позволяет детализировать тонкие линии перелома и степень смещения, особенно при сложных и многооскольчатых переломах.
В случае ограниченного доступа к МРТ или КТ у пациента с подозрением на перелом бедренной кости и отрицательной рентгенограммой следует рассмотреть вопрос о госпитализации для наблюдения и последующего дообследования [32].
Физикальное обследование
Сбор анамнеза:
- характер и механизм травмы (например, ДТП, падение);
- наличие сопутствующих заболеваний (гипертония, диабет, остеопороз и др.);
- лекарственный анамнез, включая глюкокортикоиды;
- аллергологический и операционный анамнез.
Физикальное обследование:
- осмотр: выявление укорочения, деформации, наружной ротации конечности, наличие гематом, отеков, возможных костных фрагментов под кожей;
- пальпация: оценка болевой чувствительности, плотности мышц и тканей;
- неврологический статус и оценка кровоснабжения;
- тестирование активных и пассивных движений в тазобедренном и коленном суставах;
- Оттавские правила коленного сустава для принятия решения о необходимости рентгенографии после травмы коленного сустава [39].
Дифференциальная диагностика
При болях в области тазобедренного сустава необходимо учитывать широкий круг патологий.
По анатомической локализации боли:
- передняя: внутрисуставная патология — остеоартроз тазобедренного сустава;
- задняя: синдром грушевидной мышцы, сакроилеит, радикулопатия, ишемические боли, перемежающаяся хромота;
- латеральная: вертельный бурсит, стрессовые переломы, тендинопатия ягодичных мышц.
Возрастной фактор:
- у пожилых: остеоартроз тазобедренного сустава;
- у подростков: эпифизеолиз, апофизиты, дисплазия;
- у молодых взрослых: спортивные травмы, бурситы, миофасциальные боли.
Внутрисуставные травмы и патологии:
- разрывы вертлужной губы;
- свободные тела;
- импинджмент-синдром тазобедренного сустава;
- повреждение хряща;
- нестабильность сустава;
- разрывы круглой связки.
Внесуставные травмы и патологии:
- тендинопатия подвздошно-поясничной мышцы;
- патологии ягодичных мышц;
- дисфункция подвздошно-крестцового сустава.
Имитирующие патологии:
- пубалгия;
- спортивная грыжа;
- остеит лобковой кости;
- пояснично-крестцовые боли.
По данным Livingston и соавт., к причинам латеральной боли в тазобедренном суставе также относятся:
- аваскулярный некроз;
- разрывы и ушибы мягких тканей;
- серонегативные артропатии;
- воспалительные заболевания;
- метаболические нарушения и опухоли;
- психосоциальные факторы [30].
Методы лечения перелома бедренной кости
Лечение перелома бедренной кости зависит от его локализации (внутрикапсулярный или экстракапсулярный), характера смещения, возраста пациента и общего функционального состояния. Наиболее эффективным считается хирургический подход, позволяющий достичь стабильной фиксации и ранней мобилизации, что снижает риск осложнений.
Общие принципы
- Хирургическая редукция и фиксация должны быть проведены в течение 24-48 часов после травмы для снижения риска осложнений [22][23][24].
- Своевременное оперативное лечение способствует сокращению длительности госпитализации, снижению смертности и улучшению функциональных исходов по сравнению с консервативным ведением [18].
- Возможные подходы включают: внутреннюю фиксацию, частичное или тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
- Консервативное лечение (вытяжение, шины, постельный режим) применяется только у пациентов с противопоказаниями к хирургии.
Внутрикапсулярные переломы
К ним относятся: переломы головки, подкапитальные и трансцервикальные переломы шейки бедренной кости.
Переломы головки бедренной кости:
- Полные переломы чаще локализуются по задней поверхности. Требуют немедленного закрытого вправления, что снижает риск аваскулярного некроза [44].
- Вправление противопоказано при сочетанном переломе головки и шейки бедренной кости [45].
- У пожилых пациентов предпочтительна тотальное эндопротезирование, обеспечивающая полную замену поврежденной головки [46].
Переломы шейки бедренной кости:
- При несмещённых или вдавленных переломах возможно выполнение внутренней фиксации (три канюлированных винта, скользящий винт) с хорошими исходами у пациентов всех возрастов [47].
- Переход к эндопротезированию рекомендован при нестабильных переломах или у пациентов с высоким риском несращения.
- Рандомизированное исследование SENSE сообщает об эффективности эндопротезирования по сравнению с фиксацией у пациентов более 65 лет с несмещёнными переломами шейки бедренной кости[48].
Экстракапсулярные переломы
Включают базисцервикальные, межвертельные и подвертельные переломы. Уровень кровоснабжения здесь выше, а риск аваскулярного некроза – ниже.
Межвертельные переломы:
- Лечение: интрамедуллярная фиксация или пластина с динамическим бедренным винтом [51].
- Выбор имплантата зависит от конфигурации перелома. Консенсуса относительно оптимального метода нет.
Подвертельные переломы:
- Требует интрамедуллярной фиксации гвоздём и часто открытой репозиции с прямым доступом [52].
Шины и консервативное лечение
- Используются при невозможности хирургии (тяжёлое общее состояние).
- Применяется вытяжение с наложением шин Томаса или Хейра. Последняя предпочтительнее из-за быстроты установки.
- Цель — уменьшение боли, кровопотери и предотвращение дальнейшего смещения.
- Осложнения: повреждение малоберцового нерва, пролежни, повреждение связок, ятрогенная травма [54].
Послеоперационное ведение
Ранняя мобилизация и нагрузка разрешены большинству пациентов и снижают риск тромбозов, пневмонии, пролежней и мышечной атрофии [20].
Возможные осложнения:
- тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия лёгочной артерии;
- ранняя инфекция и несращение;
- дислокация эндопротеза;
- аваскулярный некроз.
Хирургия в течение 48 часов ассоциируется со снижением смертности и сокращением длительности госпитализации [23][24][25].
Реабилитация после перелома бедренной кости
Госпитальный этап и ранняя мобилизация
Во время пребывания в стационаре пациент обучается использованию вспомогательных средств передвижения, позволяющих ему начать мобилизацию в зависимости от клинического состояния. Специалист знакомит пациента с базовыми упражнениями на подвижность и укрепление, направленными на сохранение мышечной силы и профилактику тромбообразования.
Хирургическое вмешательство и последующая иммобилизация сопровождаются комплексной реабилитацией, в том числе восстановлением ходьбы. Даже при частичной нагрузке (30-50 % веса тела) наблюдается положительный эффект на остеогенез [55]. Учитывая выраженное снижение мышечной силы после перелома, реабилитация играет ключевую роль.
Упражнения на восстановление подвижности
Первые этапы включают двигательные упражнения для тазобедренного, коленного и голеностопного суставов. Упражнения выполняются с раннего периода (при условии достаточной стабильности) и включают:
- коленный сустав: сгибание/разгибание, ротация голени;
- тазобедренный сустав: сгибание/разгибание, отведение/приведение, ротации.
Особое внимание уделяется четырёхглавой мышце, поскольку её активация обеспечивает стабильность коленного сустава. Амплитуду движений необходимо регулярно измерять — сначала еженедельно, затем ежемесячно. В дальнейшем включаются упражнения на проприоцепцию и баланс, учитывая быструю потерю этих функций при иммобилизации.
- В период иммобилизации проводится активная мобилизация стопы, использование изометрических упражнений для четырёхглавой мышцы, мышц задней поверхности бедра и ягодичных мышц. После снятия иммобилизации возможно применение ортеза для постепенной вертикализации и восстановления ходьбы. Рекомендуется включать стабилизирующие упражнения с опорой, бальнеотерапию, а также последовательно увеличивать нагрузку и интенсивность тренировок.
- После остеосинтеза показан массаж околосуставных структур и пассивная мобилизация надколенника. Используются изометрические и активные упражнения с лёгким сопротивлением для мышц тазобедренного и коленного сустава. Важно применять методики стабилизации в вертикальном положении и массаж четырёхглавой мышцы сразу после начала вертикализации. Реабилитация продолжается и после консолидации перелома [57].
Физическая активность играет ключевую роль в реабилитации:
- предотвращает повторные переломы;
- повышает скорость и устойчивость ходьбы;
- улучшает повседневную активность;
- снижает риск осложнений, включая респираторные [58];
- улучшает когнитивную функцию и социализацию.
Силовые тренировки в положении стоя усиливают динамическое равновесие и функциональные возможности. Они также способствуют восстановлению психоэмоционального состояния пожилых пациентов [60][61][62].
Домашняя реабилитация и профилактика падений
Домашняя реабилитация улучшает восстановление и снижает риск падений. Эффективна даже у пациентов с когнитивными нарушениями. Акцент делается на включение тренировок в повседневную активность (поход в магазин и др.) [63]. Профилактика падений должна быть обязательным элементом программы у пациентов с переломом бедренной кости.
Упражнения после перелома бедренной кости
Упражнения после перелома бедренной кости включены в комплекс упражнений для тазобедренного сустава.
МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой
Ортопед в Тюмени - консультация врача