Перелом крючковидной кости относится к редким и недостаточно изученным травмам запястья. Его часто путают с растяжениями, особенно при отсутствии выраженных симптомов, что приводит к поздней диагностике и риску осложнений. На долю этих переломов приходится всего 2-4% всех переломов костей запястья.
Переломы крючковидной кости встречаются преимущественно у молодых, физически активных людей, особенно у занимающихся видами спорта с ручным инвентарем (теннис, хоккей и др.). В детском возрасте такие травмы являются исключением.
Переломы крючковидной кости подразделяются на два основных типа:
- перелом крючка — чаще всего связан с повторяющимися микротравмами или прямым ударом предметом в ладонную поверхность запястья;
- перелом тела кости — обычно возникает в результате высокоэнергетической травмы и нередко сочетается с другими повреждениями кисти (1).
Механизм травмы
Характер травмы зависит от локализации перелома — крючка или тела крючковидной кости.
Перелом крючка крючковидной кости
Наиболее часто встречается у спортсменов, выполняющих захват ракетки, клюшки или биты, таких как:
- теннисисты;
- гольфисты;
- хоккеисты.
Механизм повреждения обычно связан с:
- повторяющимся прямым воздействием на ладонную поверхность в области крючка во время спортивной активности,
- чрезмерной нагрузкой на крючковидную кость в результате постоянного давления инвентаря на ладонь.
Анатомические особенности увеличивают уязвимость крючка:
- он выступает за пределы тела крючковидной кости на локтевую сторону ладони;
- служит местом прикрепления сухожилий: мышцы, противопоставляющей мизинец, локтевого сгибателя запястья и разгибателя мизинца.
Поэтому также возможны отрывные переломы крючка вследствие тягового воздействия указанных мышц.
Перелом тела крючковидной кости
Встречается значительно реже и обычно связан с травмами высокой кинетической энергии. Наиболее частые механизмы:
- прямой удар кулаком по твердой поверхности (например, при ударе по стене);
- массивная тыльно-ладонная компрессия запястья;
- падение с упором на ладонь с согнутым запястьем.
Такие переломы часто сопровождаются другими переломами запястья, вывихами и развитием аксиальной нестабильности запястья (1).
Клиническая картина
Клинические проявления перелома крючковидной кости могут быть неспецифичными и часто маскируются под банальное растяжение, что нередко приводит к поздней диагностике.
Характерные симптомы при переломе крючка:
- локализованная боль на локтевой стороне запястья, особенно в области гипотенара;
- болезненность при пальпации возвышения мизинца;
- усиление боли при хвате, особенно в виде спорта с ракеткой, битой или клюшкой;
- снижение силы захвата;
- возможны парестезии в зоне иннервации локтевого нерва (мизинец и локтевая половина безымянного пальца) при хроническом течении;
- болевая реакция при активном сгибании дистальных межфаланговых суставов IV и V пальцев (тест на сгибание), которая связана с натяжением сухожилий, прикрепляющихся к крючку;
- отсутствие специфической деформации, из-за чего пациенты часто поздно обращаются за медицинской помощью.
Признаки при переломе тела крючковидной кости:
- острое начало, как правило, после травмы с высокой энергией;
- отек и выраженная болезненность в проекции дорсально-локтевой части запястья;
- возможна сопутствующая деформация IV-V пястных костей или их нестабильность;
- наличие ассоциированных повреждений (переломы, вывихи, нестабильность запястно-пястного сустава).
Неврологические симптомы и осложнения:
- компрессия глубокой ветви локтевого нерва при смещении фрагментов или несращении крючка;
- симптомы канала Гийона: слабость, онемение мизинца и безымянного пальца, нарушение тонких движений кисти;
- поражение срединного нерва (реже, но возможно при выраженной гематоме);
- разрывы глубоких сгибателей IV и V пальцев (при острых или запущенных травмах).
Потенциальные осложнения:
- несрастание крючка (особенно при поздней диагностике);
- посттравматический артроз;
- аваскулярный некроз (особенно при переломах тела);
- невропатия локтевого нерва (канал Гийона);
- синдром запястного канала;
- молотковый синдром гипотенара (тромбоз локтевой артерии);
- повреждение или компрессия локтевой артерии;
- остаточная нестабильность IV и V пястных костей.
Диагностика перелома крючковидной кости
Из-за неспецифичной клинической картины и высокой частоты пропущенных случаев важна правильная визуализация с использованием специализированных проекций.
Стандартные рентгенограммы (прямые проекции) обладают низкой чувствительностью (~70%) и часто не выявляют перелом крючковидной кости (6).
Специфические рентгенографические проекции:
- проекция запястного канала;
- полусупинированная косая радиальная проекция.
Эти проекции позволяют лучше визуализировать крючок крючковидной кости и являются обязательными при подозрении на перелом.
Компьютерная томография (КТ) — метод выбора при неясной рентгенологической картине:
- обладает 100% чувствительностью;
- позволяет точно определить локализацию, смещение и вовлечённость суставных поверхностей;
- особенно полезна при подозрении на перелом тела крючковидной кости.
Магнитно-резонансная томография (МРТ):
- применяется при подозрении на хронические осложнения, включая аваскулярный некроз;
- может также визуализировать отек, гематому и повреждение сухожилий.
При подозрении на перелом крючковидной кости следует исключить другие патологии, сопровождающиеся болью на локтевой стороне запястья:
- ушибы или переломы соседних запястных/пястных костей;
- повреждение треугольного фиброзно-хрящевого комплекса;
- травма сухожилий локтевого сгибателя и разгибателя запястья;
- тромбоз локтевой артерии (молоточковый синдром гипотенара);
- невропатия локтевого нерва (в том числе синдром канала Гийона);
- синдром запястного канала (если вовлечён срединный нерв).
Методы лечения перелома крючковидной кости
Тактика лечения перелома крючковидной кости зависит от локализации перелома (крючок или тело), степени смещения, стадии (острый или хронический), а также потребностей пациента в быстрой функциональной реабилитации.
Общие принципы выбора метода лечения:
- Иммобилизация рекомендована при острых, стабильных переломах без смещения.
- Хирургическое вмешательство рассматривается при смещении, несращении или выраженных функциональных ограничениях.
- У спортсменов и пациентов с высокой нагрузкой на запястье предпочтение часто отдается оперативному лечению — для минимизации времени без активности и снижения риска несращения [4].
Переломы крючка крючковидной кости
1. Острый перелом без смещения:
- иммобилизация в гипсовой повязке на 6 недель;
- эффективность ранней хирургии на этом этапе является спорным вопросом;
- у спортсменов чаще предпочтительно раннее хирургическое вмешательство, позволяющее вернуться к тренировкам приблизительно через 3 месяца.
2. Острый перелом со смещением:
- стандартом является иссечение костного фрагмента (удаление крючка);
- альтернативой является открытая репозиция с внутренней фиксацией с использованием винтов или спиц Кишнера;
- оба метода показывают сравнимые клинические результаты.
При стойких болях и рентгенологически подтверждённом несращении показана фиксация перелома с костной пластикой (аугментация с использованием аутотрансплантата).
Переломы тела крючковидной кости
1. Острый перелом без смещения:
- консервативное лечение — гипсовая иммобилизация на 6 недель.
2. Острый перелом со смещением:
- показана открытая репозиция с внутренней фиксацией;
- возможные методы фиксации: спицы Кишнера, компрессирующие винты, сетчатые пластины.
При любом типе перелома важен индивидуальный подход с учётом уровня активности пациента, его профессиональной занятости и наличия сопутствующих повреждений.
Реабилитация после перелома крючковидной кости
Тактика реабилитации зависит от метода лечения (консервативного или хирургического) и направлена на восстановление объема движений, силы, функции и предотвращение осложнений.
Реабилитация начинается немедленно после снятия гипсовой повязки и включает:
- восстановление амплитуды движений (в том числе супинации и пронации);
- улучшение силы и контроля внутренних мышц кисти;
- устранение функциональных ограничений в запястье и кисти.
Основные подходы:
- пассивные и активные упражнения;
- постепенное введение упражнений на координацию, сопротивление и силу;
- поднятие конечности выше уровня сердца — для уменьшения отека;
- мобилизация запястья для устранения ригидности: тракция, скольжение, ротационные техники.
При открытой репозиции с внутренней фиксацией:
- иммобилизация длится 3 недели;
- после снятия фиксирующей повязки начинается контролируемая реабилитация;
- специалист по реабилитации осуществляет ведение пациента, контролируя прогресс, отслеживая возможную регрессию и взаимодействуя с мультидисциплинарной командой.
Длительность активной фазы реабилитации: 4-6 недель.
Упражнения включают:
- концентрические и эксцентрические сокращения;
- занятия в открытой и закрытой кинетической цепи;
- постепенно увеличивающееся сопротивление (после подтверждённого сращения_;
- растяжку укороченных мышц (особенно сгибателей кисти и пальцев);
- профилактику ригидности соседних суставов за счёт их активной мобилизации;
- улучшение проксимальной стабильности плечевого пояса и всей верхней конечности при возвращении к спортивной активности.
Дополнительно может применяться низкоинтенсивный ультразвук для:
- стимуляции остеогенеза и ускорения сращения;
- лечения случаев несращения, особенно при повторных микротравмах крючковидной кости [2][10].
При грамотной реабилитации пациенты могут вернуться к прежнему уровню активности, включая спорт и работу, требующую захвата и точной координации движений.
Упражнения после перелома крючковидной кости
Упражнения после перелома крючковидной кости включены в комплекс упражнений для лучезапястного сустава и пальцев кисти.
МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой
Ортопед в Тюмени - консультация врача