Перелом надколенника возникает либо в результате прямого травматического воздействия, либо при компрессионной нагрузке, либо вследствие непрямой травмы, связанной с резким сокращением четырёхглавой мышцы бедра или чрезмерным напряжением разгибательного аппарата. При непрямом механизме повреждения нередко происходит разрыв удерживателей надколенника и напрягателя широкой фасции бедра [1][2][3].
Данный тип переломов составляет примерно 1% от общего числа костных повреждений [4][5].
Классификация
Переломы надколенника подразделяются на стабильные (без смещения) и нестабильные (со смещением). Нестабильные переломы, как правило, требуют более агрессивного подхода к лечению и могут быть классифицированы следующим образом [14]:
- Оскольчатые переломы. Возникают преимущественно при прямом механическом воздействии, например при ударе или падении на согнутое колено. Часто сопровождаются повреждением суставного хряща надколенника и мыщелков бедренной кости.
- Поперечные или звездчатые переломы. Являются наиболее распространёнными. Формируются при резком или взрывном сокращении четырёхглавой мышцы бедра, например при прыжке с высоты. Часто сопровождаются нарушением проксимального кровоснабжения и происходят на фоне чрезмерного сгибания в коленном суставе.
- Краевые переломы. Возникают в результате падения на колено. Обычно имеют ограниченное смещение.
- Вертикальные (продольные) переломы. Распространяются по длине надколенника. Могут поражать медиальную или латеральную часть.
- Переломы нижнего или верхнего полюса. Чаще встречаются в детской практике. Отрывные переломы нижнего полюса наблюдаются исключительно у педиатрических пациентов [2][3][12][14][15][16].
- Костно-хрящевые повреждения. Представляют собой отрыв костно-хрящевых фрагментов и часто сочетаются с внутрисуставными повреждениями.
Прогноз определяется в первую очередь степенью хрящевого поражения в момент травмы. Успех лечения зависит от раннего восстановления стабильности и безболезненного объема движений в суставе [17].
Клиническая картина
Пациенты с переломом надколенника обычно жалуются на острую боль в передней части коленного сустава, особенно при попытке активного разгибания. Часто наблюдаются отек, гематома, ограничение подвижности и неспособность разогнуть коленный сустав против силы тяжести. При пальпации выявляется болезненность и возможный дефект кости.
Возможные осложнения:
- повреждение связок и сухожилий, прикреплённых к надколеннику;
- аваскулярный некроз [12];
- костно-хрящевые повреждения пателлофеморального сустава;
- тугоподвижность сустава;
- несращение перелома;
- неправильное сращение костных отломков;
- сопутствующие травмы.
Возможные долгосрочные осложнения [13]:
- стойкая тугоподвижность;
- посттравматический артроз;
- снижение силы разгибателей коленного сустава;
- развитие остеоартроза пателлофеморального сустава [1].
Диагностика перелома надколенника
Анамнез
В рамках сбора анамнеза следует уточнить обстоятельства получения травмы, включая направление и силу воздействия, характер движения в момент травмы (скручивание, падение, прямой удар), наличие звуковых или ощущаемых щелчков. Эти данные позволяют предположить возможный механизм повреждения структур коленного сустава.
Основные жалобы:
- боль в области коленного сустава, особенно при нагрузке или попытке активного движения;
- затруднения при стоянии и опоре на повреждённую конечность;
- щелчки, нестабильность, ощущение «выпадения» сустава при ходьбе или изменении положения;
- жалобы могут различаться в зависимости от стадии (острая или хроническая) и характера травмы [18][19][20].
Физикальное обследование
Визуальная оценка включает:
- отек и гематома в области коленного сустава;
- деформация надколенника и его окрестностей;
- возможные открытые повреждения (рана, костные фрагменты);
- общий осмотр всей конечности для исключения сочетанных травм (переломы бедра, голени, вертлужной впадины).
Пальпация:
- болезненность при пальпации надколенника и окружающих мягких тканей;
- пальпируемый дефект при наличии смещённого перелома;
- при выраженной боли возможна пальпация под местной анестезией;
- оценка наличия гемартроза.
Оценка объёма движений:
- Острое состояние: ограничение и боль при сгибании и разгибании, невозможность выполнить подъём прямой ноги.
- Хроническое состояние: ограниченное разгибание при полном сгибании, наличие компенсационных движений.
Сосудисто-неврологическая оценка:
- проверка артериального пульса дистально;
- оценка чувствительности и двигательной функции для исключения повреждения нервных структур [16][18][21].
Инструментальная диагностика
Рентгенография:
- Передне-задняя проекция: может не выявить надколенник из-за проекции.
- Боковая проекция:
- без смещения: расхождение < 2 мм
- со смещением: расхождение > 2 мм, может наблюдаться симптом «ступеньки»
- Аксиальная проекция (в согнутом положении): полезна для оценки соотношения суставных поверхностей надколенника и блока бедренной кости.
МРТ является методом выбора для оценки сопутствующих повреждений (связок, сухожилий, менисков). КТ не является рутинной, используется в спорных или сложных случаях, особенно при планировании операции. Остеосцинтиграфия применяется при подозрении на стрессовый перелом или хроническую микротравматизацию.
Дифференциальная диагностика
При диагностике следует исключить:
- двудольный надколенник — анатомическая вариация, не связанная с травмой, но способная имитировать перелом;
- вывих коленного сустава — требует исключения сосудистых и неврологических осложнений;
- вывих надколенника — частая причина острой боли и деформации, требует дифференциации с переломом.
Для облегчения боли на начальном этапе может использоваться местная анестезия, особенно с диагностической целью [18].
Методы лечения перелома надколенника
Консервативное лечение
Показания:
- Переломы без смещения (вертикальные, горизонтальные, оскольчатые) при сохранённой целостности разгибательного аппарата [1][17].
Методы:
- Иммобилизация цилиндрической гипсовой повязкой или ортезом в положении разгибания на 4-6 недель.
- Постепенное увеличение объёма сгибания после начала заживления.
- Ортез носят до подтверждённого сращения по рентгенографии и исчезновения болезненности при пальпации.
- Ходьба с костылями — обычно 6-8 недель.
- Последующая реабилитация (включает восстановление объёма движений, силы, функций) [10][16][17][22].
Хирургическое лечение
Показания:
- Переломы со значительным смещением, но при сохранённой функции разгибательного аппарата [1].
Цели операции:
- восстановление разгибательной функции;
- коррекция суставной инконгруэнтности;
- раннее восстановление движений [17][20][23][24].
При поперечном или простом оскольчатом переломе средней трети проводят открытую репозицию и внутрикостную фиксацию с использованием:
- штифтов;
- проволоки;
- техники стягивающей восьмёрки.
При простом или оскольчатом переломе проксимальной/дистальной трети (менее 1/3) необходимо иссечение мелкого отломка и восстановление тканей сухожилия.
При продольном переломе проводят межфрагментарную фиксацию винтом (встречается редко).
При оскольчатом, невправимом переломе с выраженным хрящевым повреждением проводят частичную или полную пателэктомию (метод считается устаревшим и применяется в крайних случаях).
При полной пателэктомии четырёхглавая мышца пришивается к собственной связке надколенника для сохранения функции разгибания [18].
В случае артрофиброза возможно проведение манипуляции под наркозом и артроскопическое удаление спаек [17].
Реабилитация после перелома надколенника
Поскольку клиническое заживление не всегда соответствует теоретическим срокам, ход реабилитации должен учитывать данные рентгенологических исследований. Ниже представлены ориентировочные этапы, которые должны быть адаптированы с участием ортопедов.
Консервативное лечение
Показано при целостности разгибательного аппарата [1].
Этап I: 0-6 недель
Ортез:
- фиксация коленного сустава в положении разгибания на 2-3 недели;
- далее – ортез с возможностью дозированной мобилизации.
Упражнения:
- активные упражнения в открытой кинетической цепи для восстановления объема движений в коленном суставе;
- активация и укрепление четырёхглавой мышцы, мышц задней поверхности бедра и голени, ягодичных мышц;
- подъём прямой ноги;
- упражнения для тазобедренного сустава.
Нагрузка на ногу:
- частичная, в ортезе;
- ограничения по нагрузке — 6-8 недель [10][22];
- продолжительность использования костылей — по решению хирурга.
Дополнительно:
- криотерапия;
- мобилизация надколенника [1][24].
Этап II: 6-12 недель
Ортез
- по решению хирурга.
Объём движений:
- постепенное восстановление полного сгибания и разгибания.
Упражнения:
- велотренажер (высокое сиденье, без сопротивления);
- закрытая кинетическая цепь: мини-приседания, лестница, выпады (с 8-10 недели).
- укрепление бедра, проприоцепция.
Послеоперационная реабилитация
Проводится при значительном смещении и нарушении разгибательного аппарата. Обычно выполняется открытая репозиция с фиксацией с помощью стягивающей проволоки [1].
Этап I: 0-2 недели
Ортез:
- фиксация коленного сустава в разгибании (или гипс);
- снимается только для процедур;
- начальная амплитуда движения: 0-30°.
Упражнения:
- изометрические сокращения: четырёхглавая, мышцы задней поверхности бедра, приводящие и отводящие мышцы;
- упражнения для голеностопного сустава с эластичными лентами.
Этап II: 2-6 недель
Ортез:
- в разгибании при нагрузках;
- может сниматься на ночь.
Объём движений:
- увеличение сгибания на 5° в неделю до 90° к 6 неделе.
Упражнения:
- продолжение изометрических упражнений;
- упражнения для голеностопного сустава;
- начало подъёма прямой ноги.
Этап III: 6-10 недель
Ортез:
- без фиксации, используется при нагрузках;
Объём движений:
- восстановление полной амплитуды к 10 неделе.
Упражнения:
- как на предыдущем этапе, постепенное наращивание интенсивности.
Этап IV: 10-12 недель
Ортез:
- отменяется.
Движения:
- полный объём.
Упражнения:
- как ранее + велотренажёр.
Этап V: 3-6 месяцев
Цель:
- постепенное возвращение к обычной активности по мере переносимости.
Упражнения после перелома надколенника
Упражнения после перелома надколенника включены в комплекс упражнений для коленного сустава.
МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой
Ортопед в Тюмени - консультация врача