Перелом-вывих Шопара — это травматическое повреждение, включающее вывих в области срединно-предплюсневых суставов (суставов Шопара), нередко сопровождающееся переломами костей стопы, таких как пяточная, ладьевидная и кубовидная кости.
Сустав Шопара включает два анатомических сочленения:
- таранно-ладьевидный сустав;
- пяточно-кубовидный сустав.
Нарушение целостности этих сочленений может приводить к значительной деформации, потере функции и нарушению биомеханики всей стопы. Ввиду высокой кинетической значимости этих суставов, повреждение суставов Шопара считается тяжелой травмой и требует своевременной диагностики и комплексного подхода к лечению.
Механизм травмы
Перелом-вывих Шопара является одной из наиболее тяжёлых травм средней части стопы. Чаще всего повреждение возникает в результате высокоэнергетических воздействий, таких как дорожно-транспортные происшествия или падения с высоты. Меньшую долю составляют низкоэнергетические механизмы — например, спортивные травмы и повреждения, вызывающие отрывные переломы или изолированное повреждение связок.
В 75-90 % случаев перелом-вывих Шопара сопровождается сопутствующими переломами, и лишь 10-25 % — это изолированные вывихи.
Для описания механизмов травмы используется классификация Main & Jowett, согласно которой различают 5 типов в зависимости от направления силы и смещения:
- медиальное смещение (в результате медиальной нагрузки);
- продольное воздействие (удар и скручивание);
- латеральное смещение (при латеральной нагрузке);
- подошвенное смещение (в результате направленной вниз силы);
- раздавливающие травмы (при массивном компрессионном воздействии).
Комбинированные повреждения Шопара и Лисфранка могут возникать при тяжёлых компрессионных травмах стопы, нередко сопровождающихся массивными разрушениями и сложной деформацией.
Клиническая картина
Перелом-вывих Шопара представляет собой диагностическую и терапевтическую задачу: до 41% случаев таких травм остаются пропущенными или неверно интерпретированными на первичном этапе обследования [4]. Это связано с редкостью изолированных вывихов в этой области, так как вывиха чаще связаны с подтаранным суставом и суставом Лисфранка [6].
В большинстве случаев пациенты демонстрируют следующие клинические признаки:
- неправильное положение переднего отдела стопы (часто медиальное смещение);
- отек на тыльной поверхности стопы;
- выраженная боль в средней части стопы при активной нагрузке.
При раздавливающих травмах отмечается значительное повреждение мягких тканей и высокий риск глубокой инфекции, что требует особого внимания в выборе тактики лечения [5]. Тяжесть травмы и её последствия объясняют высокую частоту остаточной дисфункции и осложнений при позднем или неправильном ведении пациента [3].
Диагностика перелома-вывиха Шопара
Повреждения, затрагивающие суставной комплекс Шопара, встречаются редко, и высокий риск пропуска или неправильной интерпретации таких травм сохраняется даже при первичной оценке [4]. Часто вывихи сопровождаются переломами, а незначительные отрывные переломы ладьевидной или кубовидной костей могут быть недооценены, будучи приняты за «простые» растяжения [7][8].
Для первичной визуализации применяются:
- рентгенограммы в трёх проекциях: дорсоплантарной, боковой и косой [3];
- при наличии сомнений — КТ или МРТ, особенно при сложных или скрытых повреждениях [9].
Компьютерная томография рекомендуется как стандарт предоперационного планирования. В случае компрессионных переломов ладьевидной или кубовидной кости необходимо исключить травматическое повреждение связок противоположной стороны сустава Шопара. Это может потребовать стресс-рентгенографии [10].
Также важно провести функциональную оценку стопы, включая:
- анализ ходьбы;
- осмотр на наличие отёка;
- выявление деформаций или смещений в переднем отделе стопы.
Учитывая риск посттравматического артроза, необходим регулярный контроль состояния стопы в отдалённом периоде. Мониторинг должен включать клиническую и рентгенологическую оценку для своевременного выявления осложнений [1].
Методы лечения перелома-вывиха Шопара
Выбор метода лечения зависит от степени смещения, сопутствующих переломов и стабильности суставных элементов.
Консервативное лечение
Показано при несмещённых или минимально смещённых переломах:
- используется закрытая репозиция с последующей жесткой иммобилизацией гипсовой повязкой сроком на 6-8 недель;
- разрешается частичная нагрузка, при этом важен контроль отека и болевого синдрома [4];
- назначаются антикоагулянты для профилактики тромбоза глубоких вен при длительной иммобилизации [3].
Внешняя фиксация может применяться при сложных травмах, однако она часто приводит к остаточной скованности в стопе и голеностопном суставе [1][4].
Хирургическое лечение
Открытая репозиция с внутренней фиксацией показана в случаях:
- когда закрытая редукция не обеспечивает анатомического выравнивания;
- при выраженном смещении суставных поверхностей;
- при нестабильности связочного аппарата [9].
Цели хирургического лечения:
- восстановление медиального и латерального сводов стопы;
- обеспечение конгруэнтности суставов;
- реконструкция таранно-ладьевидного сустава как ключевого элемента в биомеханике заднего отдела стопы.
Открытая фиксация обеспечивает лучшее восстановление анатомии сустава и стабилизацию связок, особенно при переломах-вывихах средней части стопы [4].
Реабилитация после перелома-вывиха Шопара
Реабилитация играет ключевую роль в восстановлении после перелома-вывиха Шопара, особенно с учётом продолжительной иммобилизации.
Ранняя фаза (во время иммобилизации)
Основные цели:
- обучение уходу за гипсом, контроль за отёком и кожей;
- поддержание мышечной силы проксимальных сегментов (тазобедренный сустав, коленный сустав) с помощью изометрических и активных упражнений;
- сохранение подвижности незатронутых суставов;
- поддержание функциональной независимости в повседневной активности;
- профилактика осложнений, таких как тромбоз и контрактуры.
Поздняя фаза (после снятия иммобилизации)
Реабилитационные мероприятия назначаются и контролируются лечащим хирургом. Включают:
- методы уменьшения отёка и болевого синдрома;
- мобилизацию суставов и восстановление подвижности;
- укрепляющие упражнения для восстановления утраченной силы;
- тренировку проприоцепции и стабилизацию стопы;
- прогрессию нагрузки с переходом от частичной к полной;
- тренировку ходьбы с использованием вспомогательных средств (если требуется);
- возвращение в спорт или функциональной активности — при наличии показаний и под контролем специалиста.
Цель реабилитации — полное восстановление опорной функции стопы, предотвращение хронической нестабильности и улучшение качества жизни пациента.
Упражнения после перелома-вывиха Шопара
Упражнения после перелома-вывиха Шопара включены в комплекс упражнений для голеностопного сустава и пальцев стопы.
МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой
Ортопед в Тюмени - консультация врача