Болезнь Леддерхозе, или подошвенный фиброматоз, представляет собой медленно прогрессирующее доброкачественное фибробластическое заболевание, при котором в толще поверхностных волокон подошвенного апоневроза формируются плотные фиброзные узелки [1]. Эти образования чаще всего локализуются в медиальной части подошвы и в области переднего отдела стопы, приводя к болевому синдрому и нарушению опорной функции стопы [2].
Патология названа в честь немецкого хирурга Георга Леддерхозе, который впервые описал её в 1894 году как гиперпластический процесс в подошвенном апоневрозе, отличающийся необычным течением и пролиферацией фиброзной ткани [4][5].
Заболевание встречается реже, чем аналогичный процесс в ладонной фасции (болезнь Дюпюитрена), с зарегистрированной распространённостью около 0,23% в общей популяции. Чаще поражает мужчин среднего возраста (30-50 лет), однако в педиатрической популяции возможна обратная картина с преобладанием среди девочек [1].
Причины возникновения
Причины возникновения подошвенного фиброматоза недостаточно изучены и остаются предметом обсуждений. На сегодняшний день считается, что заболевание имеет многофакторную природу, сочетающую врождённые, метаболические, травматические и поведенческие факторы [6].
К предполагаемым факторам риска относят:
- наследственную предрасположенность и ассоциацию с другими фибропролиферативными заболеваниями, такими как контрактура Дюпюитрена и болезнь Пейрони [1][2];
- сахарный диабет, эпилепсию, хронические заболевания печени, особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем [1][2];
- травмы стопы, включая хроническое механическое раздражение подошвенной фасции и длительную иммобилизацию, как возможные пусковые механизмы [1][7].
Заболевание проходит через три стадии морфофункциональных изменений:
- пролиферативная фаза — доминирует узловая пролиферация фибробластов, наблюдается активный клеточный рост;
- активная фаза — начинается синтез и отложение коллагеновых волокон, узелки становятся плотнее;
- зрелая фаза — происходит созревание коллагена, уменьшается активность фибробластов, узлы становятся более фиброзными и менее клеточными [3].
Клиническая картина
Подошвенный фиброматоз проявляется образованием подкожных узелков в области медиальной части подошвы стопы, преимущественно в проекции подошвенного апоневроза [8–11].
Клинические особенности включают:
- пальпируемое уплотнение или выпуклость в подошвенной области;
- ограничение подошвенного сгибания, особенно при увеличении размеров фиброзных узелков;
- бессимптомное течение на ранних стадиях — многие пациенты не предъявляют жалоб и выявляют образование случайно;
- болевой синдром, возникающий при:
- длительном стоянии
- ходьбе на твёрдой поверхности
- ношении тесной обуви
- боль усиливается по мере роста узелков и их давления на анатомически близкие структуры — сосудисто-нервные пучки, мышцы и сухожилия [6];
- отсутствие контрактур стопы — несмотря на фиброз, деформация стопы и ограничения объёма движений, как правило, не наблюдаются;
- нормальные рентгенологические данные — на простых рентгенограммах изменения часто не визуализируются [6].
Диагностика подошвенного фиброматоза
Диагностика подошвенного фиброматоза основывается на визуализации узелков, их морфологических характеристиках, связи с подошвенной фасцией и исключении других патологий.
Инструментальная диагностика
- Ультразвуковое исследование
Позволяет определить размер, форму и эхогенность узелка, его расположение относительно подошвенной фасции, а также выявить вовлечение мягких тканей и сосудов [1][3]. - Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Метод выбора для уточнения диагноза:
- узелок визуализируется как четко ограниченное образование, непрерывное с подошвенной фасцией;
- сигнал от образования гипоинтенсивный на T1 и низкий или промежуточный на T2-взвешенных изображениях [1][3].
- Компьютерная томография (КТ)
Может использоваться для сравнительной оценки плотности тканей. Образование определяется как мягкотканая масса, часто с плотностью, равной или превышающей плотность скелетной мускулатуры [1][3].
Дифференциальная диагностика
Важно исключить другие фиброзные или дегенеративные состояния, а также ассоциированные системные заболевания. Подошвенный фиброматоз может наблюдаться в сочетании с:
- контрактурой Дюпюитрена (ладонный фиброматоз);
- болезнью Пейрони (фиброз полового члена);
- подушечками Гаррода (узелки на тыльной поверхности проксимальных межфаланговых суставов);
- подошвенным фасциитом;
- хроническим разрывом подошвенной фасции [3][5][8].
Методы лечения подошвенного фиброматоза
Лечение подошвенного фиброматоза зависит от тяжести клинических проявлений, наличия боли и ограничения функции. Подход варьируется от консервативной терапии до хирургического вмешательства и реабилитации, аналогично методам, применяемым при контрактуре Дюпюитрена, с учетом анатомических различий [12].
Консервативное лечение
Подходит для пациентов с небольшими, медленно растущими узелками и отсутствием значительной симптоматики. Включает:
- массаж;
- легкая пассивная растяжка вовлеченных структур;
- изометрические упражнения для разгибателей пальцев стопы;
- модификации обуви, ортезы и стельки — для уменьшения давления на узелки;
- электротерапия;
- ударно-волновая терапия — способствует размягчению узелков и снижению боли [6][12].
Хирургическое лечение
Применяется при болевом синдроме, ограничении функции стопы или рецидивирующих узелках, несмотря на консервативную терапию:
- фасциэктомия (частичная или тотальная) — наиболее функциональный хирургический подход [10][12];
- резекция узелков — как альтернатива в ограниченных случаях;
- лучевая терапия — применяется после операции с целью снижения риска рецидива [2][5].
Реабилитация
Типичный протокол реабилитации включает три этапа.
Этап 1 (день 1-3)
- иммобилизация стопы в функциональном положении (бинт, гипс);
- активная мобилизация пальцев (если не противопоказана);
- применение протоколов POLICE / RICE;
- мобилизация пальцев (даже в повязке) [12].
Этап 2 (день 8-15)
- продолжение активной и пассивной мобилизации;
- фрикционный массаж, мануальный лимфодренаж;
- упражнения на стимулирования кровообращения;
- лазеротерапия и ультразвук при проблемах с заживлением;
- постепенная пассивная растяжка при подошвенном сгибании [12][13].
Этап 3
- восстановление полного объёма движений;
- локальные и глобальные упражнения;
- укрепление мышц стопы и голени;
- термотерапия (парафин, горячая вода);
- функциональные тренировки для восстановления навыков повседневной активности.
Домашняя программа упражнений
- скручивание полотенца пальцами стопы;
- сбор шариков в миску с помощью пальцев;
- катание мяча для гольфа под стопой для миофасциального релиза [13][14].
Упражнения при подошвенном фиброматозе
Упражнения при подошвенном фиброматозе включены в комплекс упражнений для голеностопного сустава и пальцев стопы.
МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой
Ортопед в Тюмени - консультация врача