Разрыв надостной мышцы представляет собой частичное или полное повреждение ключевого компонента ротаторной манжеты плечевого сустава. В большинстве случаев травма затрагивает не только надостную, но и другие мышцы ротаторной манжеты.
Повреждение может быть следствием острого травматического события либо повторяющейся микротравматизации. Наиболее часто разрыв локализуется в пределах сухожилия или в зоне его прикрепления к большой бугристости плечевой кости [1][2].
Механизм травмы
Причины разрыва надостной мышцы носят многофакторный характер и включает как дегенеративные, так и травматические факторы. С возрастом риск возрастает: распространённость повреждений увеличивается с 50% до 80%, преимущественно затрагивая доминирующую руку [5][6].
Основными патогенетическими механизмами считаются хроническая дегенерация сухожилия и эпизоды травматического повреждения. Среди ключевых факторов риска — пожилой возраст, травмы в анамнезе и повторяющиеся движения над головой.
Острый механизм повреждения:
- падение на вытянутую руку;
- подъём чрезмерно тяжелых предметов;
- травмы плечевого пояса (например, вывих плечевого сустава, перелом ключицы).
Дегенеративный механизм повреждения — постепенное изнашивание сухожилия с возрастом.
Факторы риска:
- возраст старше 40 лет;
- мужской пол;
- курение;
- наследственная предрасположенность;
- гиперхолестеринемия;
- повышенный индекс массы тела;
- высокий рост;
- повторяющаяся нагрузка и подъем;
- история травм;
- недостаточное кровоснабжение сухожилия;
- наличие остеофитов (костных шпор);
- профессии и виды спорта, связанные с движениями над головой (теннис, бейсбол, малярные и плотницкие работы, сантехника);
- падения, особенно у молодых пациентов, как частая причина острого повреждения [1].
Клиническая картина
Разрывы надостной мышцы могут быть частичными или полными и проявляться как симптомно, так и бессимптомно. Характер клинической картины зависит от степени повреждения и стадии патологического процесса.
Частичный разрыв:
- затрагивает неполную толщу сухожилия, с сохранением части волокон [1];
- может прогрессировать до полнослойного разрыва;
- усиление боли часто служит первым клиническим признаком прогрессирования.
Полный разрыв:
- разрывы крупного размера (1-1,5 см) имеют высокую склонность к прогрессированию;
- при подозрении на прогрессирование во время консервативного лечения требуется дополнительное обследование;
- небольшие разрывы (менее 1 см) обычно прогрессируют медленнее [5][6].
Основные симптомы:
- Боль — наиболее частый симптом [1][6][7]:
- усиливается при прогрессировании разрыва;
- возникает при подъеме, опускании или специфических движениях руки;
- может сохраняться в покое;
- часто усиливается ночью, особенно при лежании на поражённой стороне;
- при остром травматическом разрыве: внезапная резкая боль, возможный щелчок и быстрая слабость в проксимальном отделе руки;
- боль обычно локализуется в переднелатеральной и верхней части плечевого сустава;
- при полных разрывах боль может иррадиировать к области прикрепления дельтовидной мышцы;
- при хронических повторяющихся микротравмах боль может проявляться только при активности, но постепенно становится заметной и в покое;
- усиливается при движениях над головой и сгибании руки перед собой.
- Ограничение объёма движений:
- снижение амплитуды сгибания, наружной ротации и отведения;
- затруднения при заведении руки за спину, расчесывании волос, выполнении движений над головой;
- скованность.
- Мышечная слабость:
- особенно выражена при подъеме руки и наружной ротации.
- Дополнительные признаки:
- крепитация;
- щелчки;
- эпизоды ощущения нестабильности в плечевом суставе;
Диагностика разрыва надостной мышцы
Субъективное обследование
Сбор анамнеза включает:
- характер начала: внезапный или постепенный, травматический или спонтанный;
- длительность и выраженность боли;
- провоцирующие и усиливающие факторы;
- нарушение ночного сна из-за боли;
- наличие подобных эпизодов в прошлом;
- ограничения в повседневной или профессиональной активности;
- локализация болевого синдрома;
- сопутствующий анамнез;
- занятия спортом или деятельностью с движениями над головой.
Объективное обследование
- Атрофия надостной и/или других мышц ротаторной манжеты.
- Амплитуда движений: ограничение сгибания, отведения и наружной ротации, разница между пассивным и активным отведением (если пассивное больше — подозрение на разрыв).
- Мышечная сила: оценка силы подостной и надостной мышц, снижение силы при отведении под углом 90°, нарушение биомеханики движения лопатки.
- Пальпация ротаторной манжеты в положении руки за спиной — чуть спереди и ниже акромиона. Возможная болезненность и мышечная атрофия.
Специальные тесты:
- Тест падающей руки: активное отведение до 90°, затем медленное опускание. Положительный результат: боль и невозможность контролировать опускание.
- Тест Джоба (тест «пустой банки»): сопротивление при отведении и внутренней ротации. Положительный результат: боль и/или слабость [10].
- Тест «полной банки»: внешняя ротация при отведении. Положительный результат: боль и/или слабость.
- Тест на субакромиальное трение: пассивная внутренняя и наружная ротация в положении отведения плечевого сустава. Положительный результат: крепитация между акромионом и большой бугристостью [11].
Методы виузализации
- Рентгенография: позволяет выявить склероз, остеофиты, сужение субакромиального пространства Не визуализирует мягкие ткани, включая сухожилия.
- МРТ: метод выбора для оценки частичных и полных разрывов. Демонстрирует воспаление, дегенеративные изменения, изменения капсулы.
- Компьютерная томография: может быть полезна для оценки состояния сухожилия при специфическом положении руки (например, за спиной).
- Ультразвуковое исследование: информативно при оценке непрерывности сухожилий, особенно при динамическом исследовании.
Дифференциальная диагностика
При диагностике важно исключить следующие диагнозы:
- патологии акромиально-ключичного сустава;
- травмы плечевого сплетения;
- двусторонняя тендинопатия;
- радикулопатия шейного отдела;
- цервикогенные боли (спондилез, диск, корешки);
- переломы ключицы;
- патологии грудино-ключичного сустава;
- миофасциальная боль;
- подвывих плечевого сустава;
- повреждения верхней губы суставной впадины;
- остеоартроз плечевого сустава;
- ревматоидный артрит;
- защемление подлопаточного нерва;
- передняя и задняя нестабильность;
- боль сердечного происхождения (стенокардия, инфаркт миокарда);
- субакромиальный импинджмент-синдром [8][9].
Методы лечения разрыва надостной мышцы
Консервативное лечение
Показания:
- пациенты пожилого возраста (более 70 лет) с хроническими разрывами;
- невосстановимые разрывы с выраженными дегенеративными изменениями;
- небольшие полные разрывы (менее 1 см) у пациентов любого возраста;
- отсутствие полного разрыва по толщине;
- медленное прогрессирование разрыва и/или сохранённая функция [5][6].
Методы лечения [14]:
- нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), например, ибупрофен — для контроля боли и воспаления;
- инъекции кортикостероидов обеспечивают краткосрочное облегчение боли, улучшают переносимость реабилитации, однако возможен риск ослабления ткани сухожилия. Не рекомендуется проводить более 2 инъекций из-за риска ухудшения заживления и влияния на исход операции;
- реабилитация — основной метод при консервативном подходе. Включает восстановление подвижности, укрепление стабилизаторов, контроль болевого синдрома.
Хирургическое лечение
Показания:
- неэффективность консервативной терапии в течение 6 месяцев;
- симптоматические разрывы полной толщины (более 1-1,5 см);
- высокая скорость прогрессирования разрыва;
- острые крупные разрывы;
- молодые пациенты с риском дегенерации и ограниченной обратимостью изменений;
- повторяющиеся вывихи плечевого сустава;
- значительное нарушение функции и болевой синдром [5][6][15].
Основной метод хирургического лечения — артроскопический шов ротатотной манжеты [15].
Реабилитация после разрыва надостной мышцы
Реабилитация является ключевым компонентом как консервативного ведения, так и послеоперационного восстановления при разрыве надостной мышцы. Программа реабилитации адаптируется с учётом тяжести повреждения и клинической динамики пациента.
Цели реабилитации:
1. Облегчение боли и уменьшение воспаления:
- НПВП (в течение 2-6 недель);
- криотерапия (только в первые 48 часов после травмы);
- мягкий массаж для уменьшения мышечного напряжения и улучшения лимфодренажа;
- методы, улучшающие местное кровообращение (например, тепловые процедуры на поздних этапах).
2. Восстановление амплитуды движений:
- Растяжка:
- важно избегать агрессивной растяжки в остром периоде, чтобы не усугубить повреждение;
- перекрестная растяжка рук: по 12 секунд, 5 повторений, 5-6 дней в неделю;
- «растяжка у двери»: 5 подходов по 30 секунд, с перерывами в 5 секунд между подходами [18].
- Пассивная и активная мобилизация:
- маятниковые упражнения (вперёд-назад, из стороны в сторону, круговые): 2 подхода по 10 повторений ежедневно;
- активная поддержка в пределах безболезненной амплитуды;
- прогрессия движений по мере уменьшения боли и восстановления контроля [20].
3. Укрепление мышц:
- укрепление ротаторной манжеты, особенно надостной мышцы, с акцентом на контролируемое выполнение [21][22];
- упражнения прогрессируют от изометрических к концентрическим, а затем к эксцентрическим;
- объём: индивидуально по переносимости, без провокации симптомов.
4. Функциональное восстановление верхней конечности:
- цель — возвращение к повседневной активности в течение 3 месяцев;
- обязательное включение домашней программы упражнений.
Упражнения после разрыва надостной мышцы
Упражнения после разрыва надостной мышцы включены в комплекс упражнений для плечевого сустава. Также доступен мастер-класс по основам реабилитации мышечных повреждений.
Заключение
Разрыв надостной мышцы возникает в результате острой травмы или повторяющейся микротравмы и может проявляться как частичный, так и полный разрыв [1]. Чаще всего повреждение происходит в области прикрепления сухожилия к большой бугристости плечевой кости [2]. Клинически разрыв сопровождается болью, ограничением подвижности и слабостью — тремя наиболее характерными симптомами [1][6][7]. Лечение может быть как консервативным с применением НПВП и программой реабилитации, так и хирургическим, особенно при полных разрывах или неэффективности консервативных мер. Выбор метода зависит от возраста пациента, объема разрыва, выраженности симптомов и функциональных потребностей.
МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой
Ортопед в Тюмени - консультация врача