Сакроилеит — воспалительное поражение крестцово-подвздошного сустава, проявляющееся болью в пояснично-тазовой области. Крестцово-подвздошный сустав (КПС) соединяет подвздошные кости с крестцом и играет ключевую роль в передаче нагрузки между туловищем и нижними конечностями. Воспаление этого сустава может быть как изолированным, так и вторичным проявлением системных заболеваний.
Сакроилеит нередко оказывается трудным для диагностики, поскольку его клиническая картина схожа с другими источниками поясничной и ягодичной боли. Он может иметь инфекционную, ревматическую, лекарственную или онкологическую природу. В ряде случаев сакроилеит является ранним или ведущим проявлением аксиального спондилоартрита и других серонегативных спондилоартропатий.
Причины возникновения
Причины возникновения сакроилеита разнообразны и могут включать дегенеративные, воспалительные, инфекционные и механические факторы. Воспаление крестцово-подвздошного сустава нередко сопровождается выраженной болью и функциональными нарушениями.
- Дегенеративные изменения
Остеоартроз может приводить к дегенерации сустава, нарушению его подвижности и развитию болевого синдрома в области КПС. Характерна дисфункция сочленения с формированием вторичного воспаления.
- Воспалительные заболевания
Спондилоартропатии — одна из наиболее частых причин сакроилеита. Воспаление КПС может наблюдаться при:
- анкилозирующем спондилите;
- псориатическом артрите;
- артропатиях, связанных с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника;
- недифференцированных спондилоартропатиях;
- болезни Бехчета, гиперпаратиреозе и других системных патологиях.
Симметричный сакроилеит характерен более чем в 90% случаев анкилозирующего спондилита и в 2/3 случаев реактивного и псориатического артрита. При этом одностороннее поражение чаще встречается при псориатическом и реактивном артрите, а также при заболеваниях, связанных с воспалительными заболеваниями кишечника [4][5].
- Инфекционные причины
Пиогенный сакроилеит — наиболее частая причина острого воспаления КПС. Возбудителями чаще являются бактерии, проникающие в сустав гематогенным путём. В клинических наблюдениях бактериальный артрит выявляется в 82,3% случаев, из них пиогенный — в 70,6%.
- Механические и травматические причины
Травматическое воздействие может вызвать повреждение или перегрузку крестцово-подвздошного сочленения. К факторам риска относят падения, чрезмерные нагрузки и спортивные травмы.
- Беременность и роды
Гормон релаксин, выделяемый в период беременности, способствует физиологическому расслаблению связочного аппарата таза. Это может вызывать нестабильность КПС и воспаление. Дополнительную нагрузку создаёт увеличение массы тела. Гинеко-акушерские факторы рассматриваются как основная причина сакроилеита в 47% случаев, преимущественно у женщин молодого возраста (средний возраст — 25,6 года) [1].
Распределение боли и клинические наблюдения:
- в 94% случаев боль локализуется в ипсилатеральной ягодице;
- в 74% — в средней линии поясницы;
- отражённая боль наблюдается в нижней конечности (50%), поясничной области (6%), паху (4%) и нижней части живота (2%).
Общая госпитальная распространённость заболеваний крестцово-подвздошного сустава составляет 0,55%, при этом преобладают женщины (82,35%) [1].
Клиническая картина
Сакроилеит, как правило, проявляется болью в поясничной и ягодичной областях. Это одно из характерных состояний, сопровождающих воспаление крестцово-подвздошного сустава, и может вызывать как локальные, так и отражённые болевые симптомы.
Характеристика боли:
- Боль обычно локализуется ниже линии пояса, в одной или обеих ягодицах, реже — в области таза, бедра, паха или голени.
- Часто описывается как колющая, острая или «хлопающая», но может быть и тупой, ноющей.
- Усиливается:
- при длительном сидении;
- при ротационных движениях туловища;
- при подъеме по лестнице или наклоне вперед;
- при смене положения (например, переход из положения сидя в положение стоя);
- во время сна и в положении лёжа или сидя.
- Может сопровождаться снижением качества сна и утренней скованностью.
- Может распространяться в заднелатеральную часть бедра и далее вниз по одной или обеим ногам.
- Возможна иррадиация в паховую область.
Сопутствующие жалобы:
- дискомфорт в положении сидя или лёжа;
- трудности при переходных движениях;
- нарушения сна.
Диагностика сакроилеита
Диагностика сакроилеита представляет собой сложную задачу из-за сходства симптоматики с другими источниками боли в пояснично-тазовой области. Подход к диагностике должен быть комплексным.
При сборе анамнеза важно уточнить наличие признаков системного воспалительного или инфекционного заболевания:
- лихорадка;
- озноб;
- ночная потливость;
- потеря массы тела;
- наличие воспалительных или аутоиммунных заболеваний в анамнезе.
Наличие указанных симптомов может свидетельствовать о системной патологии (включая инфекции и серонегативные спондилоартропатии) и требует более углублённого обследования [1][6][7].
Лабораторные исследования
При подозрении на воспалительную или системную природу заболевания показано выполнение расширенного анализа крови:
- СОЭ (скорость оседания эритроцитов);
- С-реактивный белок (СРБ);
- HLA-B27 (ассоциирован с серонегативными спондилоартропатиями);
- антинуклеарные антитела (АНА);
- ревматоидный фактор (РФ);
- при подозрении на опухолевый процесс — онкомаркеры [1].
Методы визуализации
- Рентгенография. Начальный метод визуализации, несмотря на ограниченную чувствительность на ранних стадиях:
- склероз замыкательных пластин, преимущественно на стороне подвздошной кости;
- нечеткие суставные контуры;
- расширение или сужение суставной щели.
- Компьютерная томография (КТ). Позволяет визуализировать мелкие эрозии, склероз, субхондральные изменения и деформации. Не рекомендована для первичной диагностики или динамического наблюдения из-за радиационной нагрузки.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ). Метод выбора на ранних стадиях воспаления:
- отек костного мозга;
- жидкость в суставе;
- отеки мягких тканей;
- чувствительность до 54%, особенно при острых формах [6].
Инъекционный тест под контролем КТ или рентгеноскопии является золотым стандартом подтверждения источника боли. Введение анестетика в полость сустава, приводящее к уменьшению боли, подтверждает причастность КПС к симптомам. Совмещённое использование КТ и рентгенографии обеспечивает точность до 95% [6].
Физикальное обследование
Физикальное обследование может выявить:
- асимметрию таза;
- различие в длине ног;
- отклонения оси позвоночника;
- боль при движениях или пальпации в области КПС.
Положительные тесты повышают вероятность сакроилеита, особенно при совпадении нескольких из них:
- пальпация зоны Фортина — воспроизведение боли в проекции КПС;
- тест FABER (сгибание, отведение, наружная ротация бедра);
- тест дистракции — компрессия передних верхних подвздошных остей;
- тест компрессии — давление на гребни подвздошных костей;
- тест Гаенслена — растяжение КПС за счёт свешивания поражённой ноги;
- тест траста бедра — аксиальное давление на согнутое бедро;
- тест траста крестца — вертикальное давление на крестец в положении лёжа на животе.
Дифференциальная диагностика
Дифференциация сакроилеита необходима при наличии боли в пояснично-тазовой области, особенно при отсутствии системных признаков. Следует исключать:
- анкилозирующий спондилит;
- инфекционный сакроилеит;
- синдром грушевидной мышцы;
- перелом бедренной кости;
- тендинопатии тазобедренного сустава;
- вертельный бурсит;
- укорочение конечности;
- слабость ягодичных мышц;
- напряжение паравертебральных или тазовых мышц [1][8][9].
Методы лечения сакроилеита
Тактика лечения сакроилеита зависит от причины воспаления, степени выраженности симптомов и реакции на консервативную терапию. Наиболее эффективный подход сочетает медикаментозное лечение, физическую терапию и, при необходимости, интервенционные или хирургические методы.
Консервативное лечение
- Физические методы
На ранних стадиях возможно применение:
- тепла (для релаксации мышц и улучшения кровообращения);
- холода (для уменьшения воспаления);
- чередования тепла и холода (в зависимости от клинической картины).
- Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Назначаются в остром периоде с целью уменьшения воспаления и болевого синдрома. Эффективность снижается при переходе процесса в хроническую фазу.
- Реабилитация
Является важнейшим компонентом лечения сакроилеита:
- при гипермобильности КПС — направлена на стабилизацию и укрепление пояснично-тазовой мускулатуры;
- при гипомобильности — способствует увеличению амплитуды движений и улучшению функции сустава.
Программа упражнений подбирается индивидуально и может включать элементы мышечной активации, постизометрической релаксации, мобилизации мягких тканей, а также нейромышечной тренировки.
Интервенционные методы
- Внутрисуставные инъекции
Могут использоваться как в диагностических, так и в терапевтических целях:
- введение местного анестетика и кортикостероидов;
- повторное введение возможно при отсутствии улучшения на более чем 50% в течение 6-8 недель.
- Радиочастотная абляция
Показана при устойчивом болевом синдроме, не поддающемся терапии:
- проводится абляция латеральных ветвей S1-S3;
- обеспечивает более длительный эффект по сравнению с инъекциями;
- применяется как альтернатива хирургическому лечению.
Хирургическое лечение
- Фиксация крестцово-подвздошного сустава (артродез)
Показана при хронической, резистентной к другим методам боли:
- выполняется с помощью винтов или специальных имплантатов;
- рассматривается как метод последнего выбора;
- требует предварительной тщательной диагностики и исключения других источников боли [1].
Реабилитация при сакроилеите
Реабилитация при сакроилеите направлена на снижение воспаления, восстановление функции крестцово-подвздошного сустава и стабилизацию опорно-двигательного аппарата. Подход должен быть индивидуализирован и учитывать характер дисфункции КПС (гипермобильность или гипомобильность), фазу заболевания и выраженность болевого синдрома.
Общие рекомендации:
- избегать сгибаний, скручиваний и боковых наклонов в крайние положения;
- при подъеме с пола использовать технику с согнутыми коленями, избегая чрезмерного наклона туловища;
- поддерживать нейтральное положение позвоночника в положении сидя, рекомендуется использовать поясничную опору на офисных стульях и в автомобиле [12];
- во время сна при положении на спине — подушка под колени, при положении на боку — подушка между колен, возможно, дополнительная под поясницу;
- тепло и/или холод в остром периоде способствуют уменьшению боли и воспаления. Можно применять чередование холода и тепла [13];
- для гипермобильных пациентов рекомендуется тазовый пояс, который обеспечивает компрессию и уменьшает подвижность КПС. Используется во время физической активности или упражнений. Может применяться до 10-12 недель [14–16].
После уменьшения острого воспаления включаются мягкие упражнения на растяжку:
- боковые наклоны туловища;
- подтягивание коленей к груди;
- наклоны таза в положении лёжа.
Растяжка должна быть безболезненной или вызывать лишь лёгкий дискомфорт. Основная цель — восстановление подвижности пояснично-крестцового отдела, паравертебральной, ягодичной мускулатуры и КПС [17].
Центральное место в реабилитации занимает тренировка стабилизаторов таза и туловища. Целевые мышцы:
- поперечная мышца живота;
- многораздельная мышца;
- мышцы тазового дна.
Методы тренировки:
- начальное обучение изолированному сокращению поперечной мышцы живота;
- затем — совместное сокращение поперечной и многораздельной мышц;
- оптимальное исходное положение — на четвереньках с нейтральным положением позвоночника;
- по мере прогресса — переход к более сложным вариантам.
Дополнительные упражнения:
- модифицированные приседания;
- боковые наклоны с отягощением;
- упражнения на активацию мышц тазового дна.
Тренировка мышц тазовой диафрагмы и поперечных мышц живота помогает уменьшить вертикальные сдвиговые силы и повысить стабильность КПС.
Финальный этап и профилактика:
- назначаются аэробные нагрузки: лёгкий бег, ходьба, водная аэробика [18–22];
- при наличии нарушений длины ног или паттернов ходьбы необходима их коррекция;
- если сакроилеит вторичен к спондилоартропатиям, требуется лечение основного заболевания [23–27].
Упражнения при сакроилеите
Упражнения при сакролеите включены в комплекс упражнений для поясничного отдела и тазобедренного сустава.
Заключение
Эффективное лечение сакроилеита требует мультидисциплинарного подхода с участием ревматолога, физического терапевта и при необходимости других специалистов. Важнейшей составляющей успешного исхода является активное участие пациента в процессе лечения, в том числе — соблюдение рекомендаций по физической активности, питанию и образу жизни.
Пациенты должны быть информированы о доброкачественном характере заболевания и высокой эффективности консервативной терапии. Обучение пациента помогает улучшить приверженность и снижает риск рецидивов. Необходимо поощрять:
- регулярные физические упражнения;
- поддержание нормального веса;
- отказ от вредных привычек;
- соблюдение рационального режима труда и отдыха.
Существуют убедительные доказательства, что физически активные пациенты демонстрируют лучшие функциональные и субъективные исходы в долгосрочной перспективе.
МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой
Ортопед в Тюмени - консультация врача