Тендинопатия ротаторной манжеты представляет собой болевой синдром и мышечную слабость, преимущественно возникающие при отведении и наружной ротации плечевого сустава, как следствие чрезмерной нагрузки на сухожилия ротаторной манжеты [1].
Тендинопатия ротаторной манжеты рассматривается как основная причина боли в плечевом суставе и диагностируется примерно у 30% населения [5]. Повышенная частота встречается у людей, выполняющих многократные движения над головой — в спорте (баскетбол, волейбол), а также в профессиональной деятельности (маляры, плотники). Риск возрастает с возрастом.
Под термином тендинопатия ротаторной манжеты объединяют тендинит, тендиноз, паратендиноз и частичные разрывы сухожилий. В то же время следует исключать другие патологии, такие как субакромиальный импинджмент, субдельтоидный бурсит, адгезивный капсулит и полные разрывы сухожилий [5].
Причины возникновения
Точная причина развития тендинопатии ротаторной манжеты остаётся неустановленной, однако предполагается участие как внешних, так и внутренних факторов, либо их комбинации [1].
Внешние механизмы включают компрессионное воздействие на бурсальную поверхность сухожилий ротаторной манжеты, что приводит к их ущемлению в субакромиальном пространстве. Такая компрессия может быть обусловлена:
- анатомическими особенностями акромиона;
- наличием субакромиальных или акромиальных остеофитов;
- изменением кинематики плечевого сустава или лопатки;
- нарушениями осанки;
- сниженной функцией ротаторной манжеты или мышц лопатки;
- укорочением малой грудной мышцы или заднего отдела плечевого сустава;
- чрезмерными повторяющимися нагрузками [11].
Также выделяют так называемый внутренний импинджмент — особый механизм компрессии сухожилий со стороны суставной поверхности между головкой плечевой кости и гленоидом, который не связан с уменьшением субакромиального пространства [12][13].
Утомление или слабость мышц может способствовать сужению субакромиального пространства, что делает реабилитацию ключевым компонентом лечения [5].
Внутренние факторы включают биологические и структурные изменения сухожилий, обусловленные их перенапряжением или сдвиговой нагрузкой. Сюда относят:
- нарушения биомеханики;
- снижение эластичности;
- ухудшение кровоснабжения;
- возрастные изменения;
- генетическую предрасположенность;
- травмы и чрезмерное использование [5][11][12][13].
Повышенное механическое напряжение на сухожилия считается основным пусковым фактором патологического процесса [5].
Факторы профессионального риска:
- работа в неудобных или статических позах;
- подъём тяжестей;
- повторяющиеся движения рук;
- деятельность с руками выше уровня плеч;
- недостаточный отдых между нагрузками [6].
Факторы риска развития тендинопатии:
- ожирение [7][8];
- метаболические нарушения (гиперхолестеринемия, сахарный диабет) [8];
- мышечный дисбаланс;
- снижение гибкости;
- избыточный вес;
- преклонный возраст;
- виды спорта с повторяющимися движениями рук [9].
Клиническая картина
Тендинопатия ротаторной манжеты проявляется болью, чаще всего с тупым, но устойчивым характером. Боль локализуется в области плечевого сустава, может иррадиировать вниз по руке и усиливается при:
- попытке завести руку за спину;
- поднятии руки вверх;
- сне на поражённой стороне.
Особенно выражены симптомы при движениях сгибания и отведения плечевого сустава, часто отмечается невозможность достичь отведения более чем на 90°. Повседневные движения, такие как одевание, расчёсывание или поднятие предметов, могут вызывать значительную боль.
Болевой синдром, как правило, развивается постепенно, без чётко выраженного травматического эпизода, и имеет тенденцию к нарастанию и длительному сохранению.
На фоне боли прогрессирует мышечная слабость в области плечевого сустава, особенно при поднятии и удержании руки, вплоть до выраженного ограничения движений. В некоторых случаях наблюдается локальная отёчность мягких тканей в проекции плечевого сустава [14][15].
Диагностика тендинопатии ротаторной манжеты
Диагностика тендинопатии ротаторной манжеты основывается на комплексной оценке анамнеза, клинической симптоматики и функциональных тестов. Выявление характерных болевых проявлений и двигательных ограничений в сочетании с результатами ортопедических тестов позволяет предположить поражение структур ротаторной манжеты.
Для уточнения диагноза могут применяться дополнительные инструментальные методы, включая:
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) — наиболее информативный метод для выявления тендинопатий, частичных разрывов сухожилий, утолщения субакромиальной бурсы и исключения полного разрыва [5][16].
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) — позволяет детализировать структурные изменения сухожилий и выявить частичные разрывы [5][16].
Другие методы, применяемые при необходимости: рентген, КТ, сцинтиграфия, ЭМГ, исследование нервной проводимости, диагностическая инъекция, лабораторные анализы [4].
Клинические тесты:
- Тест "пустой банки". Пациент отводит плечевой сустав до 90°, горизонтально приводит на 30° и вращает внутрь (как будто выливает банку). Специалист оказывает давление вниз на предплечье, а пациент пытается сопротивляться. Боль или слабость указывают на возможную патологию надостной мышцы.
- Тест Хоукинса-Кеннеди. Выполняется при отведённом на 90° плечевом суставе с внутренней ротацией. Боль при движении свидетельствует о возможном субакромиальном импинджменте и поражении ротаторной манжеты [18][19].
- Модифицированный тест опускания руки на живот. Пациент прижимает руку к животу, локоть при этом должен быть выдвинут вперёд. Угол между предплечьем и животом измеряется с помощью гониометра. Разница более 10° между сторонами может свидетельствовать о тендинопатии подлопаточной мышцы [20][21].
Важно отличать тендинопатию ротаторной манжеты от других причин боли в плечевом суставее, включая:
- адгезивный капсулит (замороженное плечо);
- разрыв сухожилия бицепса;
- двусторонняя тендинопатия;
- патология шейного отдела (дискогенное поражение, спондилез, мышечное растяжение);
- остеоартроз плечевого сустава;
- ревматоидный артрит;
- постинсультная боль в плечевом суставе;
- синдром грудного выхода;
- комплексные регионарные болевые синдромы.
Методы лечения тендинопатии ротаторной манжеты
Лечение тендинопатии ротаторной манжеты включает как консервативные, так и хирургические подходы, однако не все методы подкреплены убедительными доказательствами. Цель терапии — облегчение боли, восстановление функции и предотвращение прогрессирования патологии.
Консервативное лечение
- Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Препараты, такие как ибупрофен или ацетилсалициловая кислота, используются для временного уменьшения боли. Однако они не устраняют основную причину состояния и не способствуют восстановлению сухожилий.
- Инъекции кортикостероидов. Обычно применяются при выраженном болевом синдроме. Эффект от субакромиальных инъекций подтверждён, но он:
- небольшой по величине
- кратковременный
- не превосходит эффект от НПВП [22]
- Побочные эффекты кортикостероидов:
- атрофия кожи
- изменение пигментации
- повышенная чувствительность в месте инъекции
- ослабление структуры сухожилий при повторном введении
- Иммобилизация. Может быть краткосрочно назначена для уменьшения симптомов, особенно в острой фазе. Однако длительная иммобилизация не рекомендуется из-за риска мышечной атрофии и ограничения объема движений.
- Реабилитация. Используются различные методы, включая упражнения и мануальную терапию.
- Локализованная микроволновая диатермия. Доказано, что её эффект на болевой синдром и функцию сравним с субакромиальными инъекциями кортикостероидов [23].
- Инъекции обогащённой тромбоцитами плазмы (PRP). Продемонстрировали значительное улучшение болевых и функциональных исходов [24].
Хирургическое лечение
Хирургия рассматривается только при неэффективности консервативного лечения. Методы включают открытую и артроскопическую технику.
Исследования показывают:
- нет существенной разницы в уменьшении боли между операцией и программами упражнений;
- нет значимой разницы между открытой и артроскопической хирургией в долгосрочной перспективе, однако артроскопическая техника обеспечивает более быстрое восстановление [22].
Потенциальные осложнения после операции:
- боль;
- инфекция;
- снижение подвижности;
- мышечная атрофия;
- необходимость повторного хирургического вмешательства.
Эти побочные эффекты могут возникнуть независимо от выбранного метода (открытый или артроскопический доступ).
В итоге, современные данные подчеркивают важность консервативной терапии, особенно программ упражнений, как первой линии лечения. Хирургическое вмешательство следует рассматривать как резервный вариант при устойчивом болевом синдроме и выраженной дисфункции.
Реабилитация при тендинопатии ротаторной манжеты
Реабилитация направлена на уменьшение боли и воспаления, восстановление нормального объема движений и последующее укрепление мышц плечевого пояса. Программа подбирается индивидуально, с учётом стадии состояния, болевого синдрома и нарушений биомеханики.
Далее рассмотрены основные аспекты реабилитации.
Покой и контроль симптомов:
- исключение провоцирующих движений (особенно подъёма и отведения плечевого сустава);
- использование холода для уменьшения боли и отека;
- постепенное возвращение к активности под контролем специалиста.
Облегчение болевого синдрома:
- массаж и мягкие мануальные техники для подготовки к упражнениям;
- изометрические упражнения (например, наружная ротация) показали анальгезирующий эффект и могут выполняться с постепенным увеличением длительности: от 3-5 раз/день по 10-20 секунд [29];
- изометрия может быть предпочтительнее изотонических нагрузок в остром периоде [30].
Упражнения на растяжку и подвижность:
- преимущественно в безболезненной амплитуде;
- особое внимание задней капсуле при ограничении внутренней ротации плечевого сустава [16].
Кинезиотейпирование:
- может применяться как вспомогательное средство, хотя доказательства эффективности остаются ограниченными [25].
Закрытая кинетическая цепь:
- включение упражнений с опорой на конечность в устойчивом положении (например, отжимания от стены) [16].
Прогрессивная нагрузка:
- сначала — изометрические, затем изотонические упражнения (эксцентрические и концентрические);
- постепенный переход к функциональной активности.
Коррекция биомеханики:
- включает восстановление плечелопаточного ритма;
- работа над стабилизацией плечевого сустава;
- исправление ошибок в технике выполнения движений и тренировке [16].
Дополнительные методы:
- Ультразвуковая перкутанная терапия показала краткосрочную эффективность при кальцифицирующем тендините у молодых взрослых [26].
- ЭУВТ (экстракорпоральная ударно-волновая терапия) эффективна при кальцифицирующих поражениях сухожилий [16].
- Лазерная и ультразвуковая терапия не продемонстрировали значимой эффективности [27].
Систематические обзоры подтверждают, что упражнения эффективны при тендинопатии ротаторной манжеты по сравнению с отсутствием лечения или плацебо [27]. Однако не существует чёткого стандарта протокола, и подход должен быть адаптирован под конкретного пациента [16].
Упражнения при тендинопатии ротаторной манжеты
Упражнения при тендинопатии ротаторной манжеты включены в комплекс упражнений для плечевого сустава.
МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой
Ортопед в Тюмени - консультация врача